仅供医学专业人士参考
目前，心血管疾病（
CVD
）的预防仍然是医学界的热点话题，尤其是在优化血压和胆固醇管理方面。随着生活方式的改善，如何识别最适合接受降压和降脂治疗的高危人群，成为了预防策略的关键问题。近期，
JAMA
子刊
Cardiology
杂志发表了一篇综述，探讨了基于年龄分层的
CVD
风险阈值在临床应用中的利弊。
其中
分析了不同年龄组在接受心血管风险治疗时可能面临的挑战，并对
2021
年欧洲心脏病学会（
ESC
）和
2024
年
ESC
高血压管理指南中的新兴策略进行了深入讨论。文章旨在为心血管疾病的个体化预防治疗提供新的视角，尤其是如何平衡治疗的成本效益与潜在副作用。
一起来看看吧！
优化血压（BP）和胆固醇管理是心血管疾病（CVD）预防的核心原则。除了促进健康的生活方式外，识别最有可能从降压和降脂治疗中获益的个体仍是一个不断发展的过程。研究表明，未来CVD事件的绝对风险较高的个体比低风险个体更可能从预防性治疗中获得净收益。
因此，美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）和欧洲心脏病学会（ESC）指南均建议评估大多数成人的10年CVD风险，并设定绝对风险阈值，超过该阈值应启动治疗。这些风险阈值决定了符合治疗条件的成人比例，以及从总体上看可预防的事件数量。因此，风险阈值的选择对CVD预防策略具有重要影响。
目前，大多数国际指南采用未进行年龄分层的统一风险阈值。例如，ACC/AHA指南将10年绝对CVD风险分为4类：低风险（<5%）、边缘风险（5%至<7.5%）、中等风险（7.5%至<20%）和高风险（≥20%）。ACC/AHA指南建议，当低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平≥70 mg/dL且10年CVD风险≥7.5%时，应启动降脂治疗；或当处于1期高血压且10年CVD风险≥10%时，应启动降压治疗。
与此不同，2021年ESC的CVD预防指南引入了年龄特异性风险阈值。这些阈值将10年CVD极高风险定义为：年龄≥70岁时为≥15%，年龄50-69岁时为≥10%，年龄<50岁时为≥7.5%。这一方法旨在减少老年人过度治疗和年轻人治疗不足的风险。然而，年龄特异性阈值显著影响了不同年龄组符合治疗条件的比例。
2024年ESC关于高血压和血压升高管理的指南首次纳入了基于CVD风险的治疗方法，用于处理低于传统高血压诊断标准的血压升高值。这一改变需要在2021年ESC指南中的年龄特异性风险阈值和类似ACC/AHA指南的统一风险阈值之间进行选择。本文观点总结了围绕这些决策的争论。
对于老年人
年龄是CVD风险最强的预测因子。当使用统一的绝对风险阈值时，大多数老年人可能被归类为高或极高风险，这可能导致即使LDL-C和血压值正常也出现过度治疗。此外，一些风险预测模型可能高估老年群体的CVD风险，特别是在未考虑非心血管死亡风险时。支持年龄特异性阈值的人认为，这一方法可以降低老年人过度治疗的风险。
然而，也存在反对意见：
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临床试验显示，不同年龄组中，降压或降脂对CVD事件的相对风险降低是一致的。对高龄患者拒绝治疗，而对同样风险水平的年轻人提供治疗，可能引发伦理问题。
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基于风险的治疗还要求患者超过特定的血压或LDL-C阈值，这有助于减少过度治疗的可能性。
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使用任意年龄界限（如70岁患者生日当天风险类别从高风险降为低风险，而风险因素未改变）在生物学上不合理。
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改进的风险模型（如SCORE2-OP和PREVENT）可以解决对老年人群风险高估的问题。
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生理年龄不同于生物年龄；决策应结合共病、衰弱程度和患者偏好。
对于年轻人
尽管血压或胆固醇水平异常，年轻人的10年CVD风险通常低于指南建议的治疗阈值，导致治疗不足。2021年ESC指南通过引入较低的风险阈值，旨在实现年轻人的早期干预。然而，这种方法存在以下不足：
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为预防相同数量的CVD事件，需要治疗更多的年轻人，从而增加了成本并使更多人暴露于药物副作用中。
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用孟德尔随机化研究推测早期治疗的必要性，与通过临床试验测试药物的终生效果并不等价。
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长期使用药物可能增加不良反应风险，而未能提供明确的中期收益。
尽管目前尚未被指南作为一级推荐，但其他可能的治疗分配指导工具，如生命周期或30年风险模型，可能对年轻人更有帮助。同样，提供基于年龄和性别的CVD风险百分位数，可以帮助患者理解其风险。此外，基于绝对风险减少的方法（结合10年预测风险和基线LDL-C或血压水平的相对风险减少）也被提出，但尚未被指南认可。
虽然使用特定年龄的风险阈值是为了减少对老年人的过度治疗和对年轻人的治疗不足，但这种方法的缺点可能是巨大的。这可能拒绝了对基于单一指南管理的老年人进行有效的CVD预防治疗，从而引发了潜在的伦理问题。2024年ESC高血压和血压升高指南推荐使用不分年龄的统一10年绝对风险阈值作为一级预防治疗的依据。未来，指南制定委员会应权衡临床试验中的平均CVD风险与净收益分析，例如比较在不同风险水平下的需要治疗人数（NNT）和需要伤害人数（NNH）。
来源：Age-Stratified Risk Categories for Cardiovascular Disease Prevention Therapies. JAMA Cardiol. 2024 ;9(12):1069-1070. DOI: 10.1001/jamacardio.2024.3544.
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