深度 | 清华大学杨燕绥解读中国式大病保险

回顾我国大病保险制度的由来，可以发现其源自医疗保障“木桶”上有一块“短板”。正确的做法是应当修复“短板”后将其嵌入“木桶”，而不是在“木桶”旁边再造一个“木碗”。这种价值取向有利于完善我国医疗保障体系。

我国医疗保障包括基本医疗保险和社会医疗救助，广义还包括商业健康保险和社会捐助。基本医疗保险实行目录制，社会医疗救助实行补助制，分别由人社部门和民政部门管理。按照制度设计的初衷，在基本医疗保险目录之外发生的医疗费用，对于贫困家庭再给予医疗救助，有条件的企业和职工应当购买商业健康保险。应当说，这个制度安排是合理且没有缝隙的。我国在推出职工基本医疗保险的初期，建立社会统筹基金的目的就是保大病，即报销住院费用。

何为大病呢？在发达国家和商业健康保险范畴，根据疾病治疗的疑难程度和费用多少两个维度来确定大病，如癌症、脑卒中、心肌梗塞、肾衰竭等。在我国，大病目前仅指高额医疗费用的疾病，以个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入为判定标准，具体金额由地方政府确定。

第一，基本医疗保险的挤出效应。医疗保险只能以收定支，无论社会医疗保险、商业健康保险，还是英国的国民免费医疗，都有预算约束和收入约束。这是因为，每个患者可能消费的医疗成本是不确定和不统一的，只能根据经济发展水平和医疗保险基金收入确定年度支付总额和增长率，再分解到每个病种及每个患者身上。

因此，任何医疗保险均会设立支付目录、支付比例和支付封顶线，意在将钱用在最需要的地方。在有限的资金池里，一旦放入很多大病种，医疗保险基金支出即呈现出立体型特征，少数人使用了大家的互济基金，常见病、多发病和慢性病的报销力度减弱；一旦将大病种排除在目录之外，医疗保险基金支出呈现扁平特征，受益人数和程度均增加。何去何从，这是一个带有伦理特征的公共选择问题，通常需要找到一个均衡点。

超过均衡点的疑难重症和高额费用的病种被挤出，挤出的程度在不同地区因经济水平、综合治理能力和代际赡养能力的不同而存在差异。目前，我国医疗保险因实行地市统筹，有些地市基本医疗保险统筹基金只报销住院费用，挤出一切门诊费用；有些地市将癌症晚期治疗和靶向用药纳入目录，甚至将艾滋病纳入目录。北京市设立了职工大额医疗互助基金，企业缴费率为工资总额的 1%、个人缴费 3 元，基本解决了职工的大额医疗费用问题。

第二，城乡居民基本医疗保险筹资不足。目前，城乡居民基本医疗保险筹资仍然以政府补贴为主（2017 年每人每年为 450 元），个人缴费的资金占比较低（2017 年广州市为 182 元、江苏省和北京市为 180 元、长沙市为 150 元）。国务院要求各地增加个人缴费比例，但地方政府缺乏缴费基数核定和居民缴费能力评估的控制能力，近期很难实现这个目标。因出资能力有限，各地医保统筹基金支出压力越来越大，挤出大病的情况则越来越普遍。

第三，社会医疗救助能力有限。我国社会医疗救助资金以中央财政预算转移支付为主（2016年为 160 亿元），以地方财政预算为辅，主要针对低保家庭，对定点医院的住院费用实行限额补贴，且要在治疗之后支付。笔者在调研中发现，有的病案中注明“患者要求出院”，未治愈的患者在两周之内再次住院，似乎有分解住院以套取医保基金的嫌疑，其实患者是为了领取医疗救助资金才出院的。事实上，低收入流动人口、门诊特病、不熟悉政策的人群几乎无法得到救助。

第四，商业健康保险缺位。我国实行全民覆盖的、大目录的、大比例分担的基本医疗保险，单位缴费率为工资总额的 6%，职工个人缴费率为 2%。一方面，商业健康保险面对被挤出的挑战，至今我国商业健康保险仍然处于发展初期，2016 年我国商业健康保险深度为 0.54%、密度为 292.3元/人，同期经合组织国家商业健康保险的平均深度为 9%、密度大于 1000 美元/人；我国商业健康保险支付占卫生总费用的比例不足 2%；城乡居民的覆盖范围还有下降的情况发生。另一方面，商业健康保险在重特大疾病保险产品开发、健康管理计划开发、服务信息化、监督智能化和控费能力等方面，均显出动力不足的状况。

第五，慈善捐助缺乏信用机制。慈善捐助需要信息对称才能实现捐助者的价值取向。因此，每一个资助计划均应当公布诊治情况、基本医疗保险支付情况、超支部分的个人支付能力，以及商业健康保险的支付情况。基于互联网的发展，大额医疗的慈善捐助在中国快速发展，信息披露逐渐规范，解决了部分困难家庭的需要。从长期发展的角度来看，需要通过立法支持信用机制建设，才能设立更多的医疗救助慈善基金，鼓励更多的人参与捐助。

综上所述，医疗保障“木桶”上的“短板”，即指几种制度安排和执行均有缺陷，且呈现碎片化发展；加之严重的医疗体制缺陷，与大医院、大处方同时并存的大额医疗导致的因病贫困在中国频发。国家卫计委颁布的 2013 年的数据显示，因病致贫家庭占贫困户的比例为 42.2%。经过2014-2015 年的扶贫工程，这个数据未降反升至 44.1%。

我国在 2000 年以后，一方面，基本医疗保险覆盖范围不断扩大且待遇不断提高；另一方面，因病致贫家庭占贫困家庭总数的比重不断上升，亟待找到修复“木桶短板”的路径，解决因病致贫问题。我国在改革医疗体制、抑制大处方和过度医疗、增加财政补贴的同时，2012 年 8 月 24日，国家发改委、卫生部、财政部、人社部、民政部、保监会六部门联合发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，首次提出“大病保险商保承办及保本微利、资金从基本医疗保险基金累积结余或当年收入中划拨、政策亏损分摊”等一系列政策，其目的是在基本医疗保障基础上，进一步分担大病患者的高额费用，解决群众反映强烈的“因病致贫、因病返贫”问题。2015年 8 月 2 日，国务院办公厅又发布了《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》。到 2015 年底，城乡居民大病保险的覆盖人群、筹集资金、支付范围、报销水平和参与公司均得到快速发展。这一方面提高了医疗保障的力度，减少了部分困难家庭的大额医疗支出；另一方面，也打开了社保商保合作的先河。

中国人寿年报信息显示，2013 年其大病保险业务收入为 25.14 亿元，提取保险合同准备金共计 14.79 亿元，利润总额为-2.47 亿元。其中2013 年上半年开展大病保险业务的利润总额为-0.75 亿元，2014 年上半年的利润总额为 500 

万元。尽管多数经办大病保险的保险公司仍处于亏损状态，但他们还是有积极性进入这一领域。其主要考虑有：从政府得到优惠、获得有社会责任的美名、

降低其他业务的展业成本、顺便打开获取相关信息的闸门等，实现公司利益与准公共利益的互换，找到曲线盈利模式。经过 3 年多试点运行，保监会研究制定了 5 项监管制度，包括《保险公司城乡居民大病保险投标管理暂行办法》《保险公司城乡居民大病保险业务服务基本规范（试行）》《保险公司城乡居民大病保险财务管理暂行办法》《保险公司城乡居民大病保险风险调节管理暂行办法》《保险公司城乡居民大病保险市场退出管理暂行办法》等。

综上所述，大病保险的价值取向遇到如下不可回避的问题：

第一，如何为大病定义。一味迁就费用和忽略病种难度是否会助长大处方和过度医疗？对大额费用缺乏灾难性支出的界定，一概而论实施商保再支付，是否会导致具有支付能力的人搭乘便车？

第二，如何为大病保险定性。它属于公共产品（医疗救助）、准公共产品（基本医疗保险），还是私人产品（商业健康保险）；是政府责任，还是市场机制（商保责任）？混淆政府和市场二者界限能否建立责任机制和利益共赢机制？厘定保费、界定政策性亏损和亏损分摊的原则和依据是什么？是否会出现无原则性谈判、推诿和妥协，导致政府责任和公司利润两败俱伤，最终劳民伤财和损害参保人员利益？

第三，商保公司的优势是什么？商保公司必须实现盈利和分红，运营成本大大高于社保机构，监督权力和手段却弱于社保机构，精算在医疗保险中的作用十分有限，委托其弥补基本医疗保障的“木桶短板”是否可行？商保经办的主要作用是二次报销，这是建立大病保险的目标吗？

第四，商保公司经办大病保险的盈利模式是什么？在没有利润的情况下，商保公司的驱动力是什么？公司利益和准公共利益可否以这种方式互换，从而实现商保公司的曲线盈利模式，互换的利和弊应当如何预测？

在国际上，解决大额医疗风险的主要措施如下：一是科学界定大病，包括疾病诊治难度和大额费用两个维度；二是避免大处方式大额医疗现象，严格监控和评审大额费用的医疗行为的合理性，无论免费医疗、社会医疗保险和商业健康保险，管理者均对其倍加关注，首先将其列入智能审核与按疾病分组（DRGs）等支付方式改革范围；三是保基本，基本医疗保障计划分担 75%以上的费用；四是强补充，激励和约束有条件的家庭购买商业健康保险，与政府签约的合格计划下的商保公司享有减免税待遇；五是保底线，针对灾难性支出（世界卫生组织标准为超过家庭年收入的 40%），为低收入人群建立社会医疗救助基金，防止因灾难性医疗支出导致贫困；六是建双防系统，既要防止公共服务漏洞，确保低收入人群得到救助，也要防止有支付能力的人搭乘公共便车，实行个人支付能力申报与审核，为此建立严格且方便的申请和审查程序，如英国的电话核保和新加坡的就地审核。在新加坡，先由个人申请并证明自己无力支付，再由医疗社工对申请者进行资格审查，最后由在公益医疗集团内设立的医疗救助复审委员会决定是否批准医疗救助。

国外社保商保的合作模式。在美国，老遗残医疗保险（ medicare）和困难人群医疗救助（medicaid）均由社会企业（含商保公司的协会）经办，其微利主要来自财政购买服务的预算资金。在法国，每次门诊费用为 23 欧元，社保支付 17 欧元（75%）、商保支付 5 欧元、个人支付 1欧元，如果个人不购买商业保险则自付 6 欧元。二者均具有治理特征：一是保护利益相关人，二是建立长期合作的契约机制，三是作出实现共赢的制度安排。

修复中国医疗保障制度“木桶短板”的主要工作如下：

 第一，通过综合治理抑制基本医疗保险的挤出效应。将控制地方医疗费用增长、改革医保支付方式（按疾病分组结合点数法）、引导医疗机构和医疗行为融为一体，建立医保引擎的综合治理机制。在实行病种付费的过程中，先行将大额病种纳入 DRGs 支付改革，合理评估和控制大额医疗费用；通过权益置换弱化个人账户和强化统筹基金，从而减少基本医疗保险的挤出效应，实现从费用扶贫到质量扶贫的战略转移。

第二，提高城乡居民的基本医疗保险缴费能力。在建立居民信息管理制度时，设立个人年收入申报与核实系统，为社保、民政等部门设定密钥管理制度，为制定居民医疗保险缴费基数和费率奠定基础，合理开发居民缴费能力，逐步提高居民缴费占比，从而提高城乡居民医疗保险基金的支付能力，减少基本医疗保险对大额医疗的挤出效应。

第三，加强社会医疗救助的能力建设。针对发生灾难性支出的家庭，完善医疗救助制度，在适度增加财政医疗救助预算的同时，完善相关法律法规、税收政策和激励机制，鼓励社会组织、社会企业和商业企业参与医疗救助，以 PPP 模式（即政府和社会资本合作）建立地方医疗救助基金。可借鉴苏州市的经验，将医疗救助基金与基本医疗保险基金合并经办、紧密对接，提高医疗救助的力度。

第四，依法明确商业健康保险的补充定位，建立产权清晰和责任明确的社保商保合作机制，确保双方利益共赢和保护参保人员利益。加大购买商业健康保险的税前列支额度，先行鼓励、后行强制具有支付能力的中高收入人群购买商业保险，由商业保险厘定费率和支付大额医疗费用，逐渐取代目前经办分割的、低费率的大病保险项目。

第五，建立慈善捐助信息披露制度，增加捐助者和受益者的信息，实现社会捐助价值取向。

综上所述，完善大病保险应当兵分三路修复“木桶短板”，走综合治理和精细化管理之路，融入现有医疗保障制度，不应再另立门户、再造“木碗”。具体而言，一是通过对基本医疗服务和基本医疗保险的综合治理，减少大额医疗；二是通过加大对贫困人群的医疗救助消除因病致贫；三是鼓励和激励中高收入人群购买商业保险，通过加大商保深度密度解决大额医疗的支付问题，名正言顺地实现医患保共赢。

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