[麻醉病例分析】一例重度肥胖患者的麻醉

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该患者体重指数应接近于50kg/㎡，属重度肥胖。从外观上看患者口腔、颌面部及腹部背部大量脂肪堆积，张口度约2横指，Mallampatti分级4级，无法看清除舌体之外其他任何解剖结构，颈部活动度，甲骇间距等指标均符合传说中困难气道中几乎所有的标准。

  该患者睡眠鼾声巨大，日间精神萎靡。术前已行睡眠监测，呼吸暂停最长时间接近90秒，最低血氧饱和度50%，平均血氧饱和度84%，属重度睡眠呼吸暂停综合征，应尽早干预。患者否认高血压病史，但入院监测其血压，处于临界水平，术前几日服用硝苯地平控制血压。因患者年轻，心肺功能尚可，运动耐量减弱。术前心脏超声提示：符合高血压性心脏病，左室舒张功能减退。实验室检查：血脂高，空腹血糖12.8/L,符合代谢功能紊乱综合征。

患者入室后，常规心电监护、血压130/90mmHg，SPO2在呼吸空气情况下90%，HR95bpm，因考虑手术时间较长，手术创伤较大，可能进出量比较多，局麻下行有创动脉测压，同时也方便术中监测血气。

首先是建立气道的问题，拟定方式：清醒镇静下经纤支镜引导下插管。患者取仰卧位，头背垫高约30°，面罩给氧，同时泵注右美托咪定（200ug稀释至50ml），起始剂量110ml/h10min后调至12ml/h维持量，在此期间充分口咽部表面麻醉，并经环甲膜注射2%利多卡因5ml行气管内表面麻醉，在插管前再追加10ug舒芬太尼，不断评估患者镇静深度，以steward镇静深度分级在3-4级为最佳。科室最近刚购买了一台进口的电子纤维镜（丹麦Ambu），使用起来非常顺手，就像腹腔镜一样清晰，经口成功插入ID8.5#气管导管，患者反应轻微，仅在置入气管导管时有轻微不适感。总结一下清醒插管成功的经验：

1、需取得患者良好的配合  术前向患者充分沟通，取得患者的信任，增强患者的依从性。

2、适度的镇静  此点对于成功的清醒插管至关重要。其目标，既要让患者充分镇静、镇痛，遗忘，又要让患者清醒合作、同时避免呼吸抑制。毫无疑问，右美托咪定是最佳选择也是我的最爱，它具有很强的镇静兼有镇痛作用，接近于自然睡眠，容易唤醒，呼吸抑制轻微，同时抑制应激反应好。右美还有一个作用：抑制腺体分泌，口咽部分泌物明显减少，这一点有利于口咽部表面麻醉的效果及提供纤支镜下一个良好的视野。右美在我看来近于是一个完美的药物，当然其起效比较慢，不适宜推注（易引起心动过缓，该药首次量需10-15min输注），另外无遗忘效果及镇痛作用偏弱的缺陷，因此清醒插管前又追加了10ug舒芬太尼。当然也有人喜欢采用咪唑安定+芬太尼，甚至瑞芬太尼复合小剂量丙泊酚等等，因人而异，各有所长。

3、充分的局部麻醉  口、咽、气管粘膜处，充分的局麻药表面麻醉是一项细致的工作，反复1%丁卡因雾化3次，一定要不急不躁，环甲膜穿注射局麻药可达到充分气管及咽喉部粘膜的麻醉，我们一般注2%利多卡因5ml。（在镇静镇痛状态下，环甲膜穿刺并没有我们想象的那么难受）

4、保持气道干燥  除了右美具有较好的抑制腺体分泌的作用外，我们还可以术前给予阿托品或长托宁，其目的是干燥气道，使得表面麻醉的效果更好，插管视野更清晰。

5、轻柔娴熟的插管技巧  在置入纤支镜经鼻比经口患者耐受性要好，并且更容易插管成功，在置入纤支镜时，尽可能不要触碰患者的粘膜，气管等敏感部位，插入过程中嘱患者采用下切牙咬上唇或由助手托起下颌的方法，此时更容易暴露声门。

6、最后强调一点，对应困难气道，可视化设备必不可少，俗话说巧妇难为无米之炊，古人亦云，工欲善其事，必先利其器。我科室刚购置的纤维电子镜的确好用（似乎有做广告的嫌疑）。屏幕小巧，便于携带，并且镜身与显示屏可分离，镜身属一次性（当然可消毒反复使用）如损坏可重新配置（每根6000元），而不会影响使用。另外一个优点是有工作通道便于吸引，也可用于支气管肺泡灌洗。像素高，非常清晰，便于教学。

 当然，要想娴熟掌握好技术，少不了反复练习，不断揣摩，每个人都应该有自己的操作心得体会。

插管完成后，确认导管位置，此时患者仍清醒合作，并没有表现出难受的样子并能配合摆放体位，血流动力学无明显变化，然后再缓慢诱导直至患者意识消失。术中维持吸入七氟烷，持续泵入瑞芬太尼，丙泊酚合剂，并间断追加舒芬太尼。术中机械通气应综合考虑，使用5-10cmH2O Peep，气道压力在建立气腹后峰压控制在30cmH2O之内，机械通气半小时后，监测血气一次，PaO2 108mmHg,较正常人明显偏低，这不难理解，肥胖患者全身麻醉之后，功能残气量，肺容量叫正常人下降的更为明显，在仰卧位下闭合容量甚至会低于潮气量。因此肥胖患者呼吸管理需要使用一些技巧来提高氧合，调整患者体位（斜坡卧位），适宜的PEEP，间断大潮气量复张肺等策略，但在此过程中要注意对循环的影响。手术过程中嘱手术医生尽可能降低气腹压，手术进展艰难，在分离脾脏血管时，出血量增多，后来又不得改为开腹手术，术间多次监测血气，PO2在150—200mmHg之间。乳酸值2.5左右，术中小剂量泵注去甲肾上腺素，血压波动在90—130/60—90mmHg之间。整个术中尿量偏少，一方面与循环血容量相对不足有关，另一方面我个人的思考就是气腹的建立会影响肾脏的灌注，我个人观察到大部分腹部腔镜手术的患者尿量会更少些，围术期应激反应也是尿量减少的重要因素。

手术历时4小时，术中呼吸、循环稍有波动，但均维持在正常范围之内。术毕，决定不拔除气管导管，直接带气管导管送ICU，持续机械通气治疗。

不拔管理由是：

1，患者术毕PO2 196.4mmhg，仍偏低，氧合指数小于200；

2，患者肥胖，术前本身就有睡眠暂停综合征（OSAHS），术后24小时气道发生梗阻的风险极大；

3，手术时间过长且属于上腹部手术，术毕肺不张在所难免；

4，药物代谢还不彻底，阿片药物的残留作用对此患者可能带来灾难性的呼吸抑制。患者在ICU恢复顺利，次日即拔除气管导管并转回普通病房。

吴耀华，男，45岁，麻醉学硕士，主任医师,黄冈市中心医院麻醉科主任，湖北省麻醉学会委员，黄冈市麻醉学会主任委员，黄冈市麻醉学质控中心主任。从事临床麻醉工作23年，擅长各种疑难、危重症患者的手术麻醉，婴幼儿麻醉及重症患者的急救复苏，尤其擅长对困难气道的处理。曾率先在黄冈市内倡导并开展分娩镇痛工作，并在市内完成首例新生儿胆道闭锁手术的麻醉，及胸科手术肺隔离技术等。2006年完成科研一项“低流量紧闭循环麻醉用于婴幼儿唇腭裂修复术的麻醉”获国内领先水平。2009年与人合作“新型气管插管引导光棒”技术项目获黄冈市科技进步一等奖，2011年完成科研立项一项。近3年来在核心期刊发表学术论文10余篇，其中两篇被sci收录。2007年担任麻醉科主任，狠抓医疗质量。确保麻醉安全。在他的带领下麻醉科整体实力明显加强，学科影响力显著提升，科室员工精神面貌焕然一新。

麻醉是一种高风险的职业，麻醉安全是现代医学永恒的话题。作为科主任吴耀华始终围绕麻醉安全为核心，夯实学科建设，提高技术水平，秉承高度责任心，在科内建立一套完整的风险防范机制，创造了连续7年无一例麻醉失误及相关并发症，麻醉死亡率远远低于国内同级医院，无愧于“无影灯下的守护神”的称号。