胸腔穿刺置管后引流不畅，复查肺 CT 主任惊出一身冷汗！提醒所有医生注意！

丁香园肿瘤时间 · 公众号 · 医学 · 2024-12-24 20:20

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病例介绍

患者，男，86 岁，以「反复咳嗽、胸闷 10 余年，加重 6 天」为主诉入院。患者 10 余年来反复出现咳嗽、咳痰，伴胸闷、气短，冬重夏轻，每受凉后加重，诊断为「慢性阻塞性肺疾病、呼吸衰竭、肺心病」，院外长期家庭氧疗，间断吸入「布地奈德福莫特罗吸入剂」。近 6 天出现胸闷、气促加重，口唇紫绀，急诊入院。

入院诊断： 1. 慢性阻塞性肺疾病伴有急性下呼吸道感染；2.Ⅱ型呼吸衰竭；3. 慢性肺源性心脏病；4. 心力衰竭；5. 胸腔积液；6. 呼吸性酸中毒；7. 乳酸性酸中毒；8. 高钾血症。

辅助检查：

床旁胸片（图 1）如下：

图 1

床旁胸腔彩超如下（图 2）：

图 2

患者胸腔积液诊断明确，为缓解患者呼吸困难症状，明确胸腔积液的性质，与家属沟通后行胸腔穿刺引流术。穿刺针进针顺利，穿刺出淡红色胸水 50 mL 送检。然而置入引流管后，发现引流不通畅，于是立即复查床旁胸片 (图 3 A，B，C)：

图 3

再次复查床旁彩超，提示：胸腔引流管在胸腔内。于是继续观察。

但是胸水依然引流不通畅，为进一步明确引流不通畅的原因，第二天复查 CT 提示如下（图 4 A，B，C，D）：黄色箭头指向的白色高密度条带为置入脾周的胸腔引流管。

图 4

看了胸腔 CT 后，科主任惊出一身冷汗：原来胸腔引流导管置入到了脾周间隙，难怪引流不通畅，不幸中的万幸是胸腔引流导管没有置入脾脏，于是马上拔出胸腔引流管，后患者病情好转出院。

然而，不是所有人都这么幸运。《实用内科杂志》曾报道，有病人诊断为「病毒性肝炎，胸腔积液」，在彩超定位下于第 8 肋间，进针 2 次，未抽到胸水，即终止胸穿，术后患者诉上腹针刺样疼痛，约 2 小时后患者面色苍白，出冷汗，血压从 130/80 mmHg 下降至 60/40 mmHg，腹腔穿刺抽到不凝血液，急行外科手术。术中见腹腔大量血液和血块，脾脏大于正常 2 倍，脾背外面两处见针刺点，仍可见血液外渗，故行脾脏切除术，半个月后愈合出院 ^[1] 。

还有更严重的案例，根据《中国裁判文书网》报道（（2022）宁 0202 民初 2428 号），2022 年的某天，王 XX 因胸闷气短，呼吸困难不适到西北某医院就诊，经诊断为：1. 多浆膜腔积液；心包积液；胸腔积液；腹腔积液；2. 肺炎；3. 间质性肺病；4. 肾病综合征：5. 肾性贫血；6. 冠状动脉性心脏病；不稳定型心绞痛；心功能 IV 级；7. 干燥综合征；8. 类风湿性关节炎；9. 慢性乙型病毒性肝炎。

复查胸部、腹部 CT 提示双侧大量胸水，西北某医院对王 XX 行双侧胸腔穿刺置管引流术，术后王 XX 胸腔大量出血，当晚 11 时，西北某医院确定对王 XX 进行「脾脏切除术」将脾脏整体摘除，在取出王 XX 脾脏后，发现王 XX 脾脏上极背膜有一处长约 3 cm 的破裂口，医疗事故鉴定后，认为该处系西北某医院工作人员对王 XX 行胸腔穿刺置管引流手术时划破，该处伤口导致王 XX 脾脏大量出血，后在家中死亡。

当地法院审理后认为：西北某医院在对王 XX 的诊疗护理过程中存在主要过错，过错参与度为 80% 至 90%，依照《中华人民共和国民法典》第一千一百七十九条及第一千二百一十八条之规定，判决被告西北某医院向原告家属赔偿损失共计 355805.4 元 ^[2] 。

胸腔穿刺引起脾脏破裂可能发生于下述情况：

1. 患者存在各种原因引起的脾脏肿大，其脾脏充血，脆而饱满：

2. 胸穿时抽到血性液或抽不到胸水，有阻塞感；

3. 行左侧胸穿，尤是胸腔积液穿刺点定位较低，可能误伤脾脏；

4. 进针次数多，进针偏深，针尖方向向下时易损伤脾脏。为避免胸穿引起的脾脏破裂，术前对胸穿并发症的可能予以估计和重视，术中严格细致，术后若病人感上腹钉刺样疼痛，逐渐加剧，继而面色苍白，出冷汗，血压下跌，腹穿抽到不凝血液等情况时，应高度警惕脾脏破裂的可能 ^[3] 。

怀疑脾脏破裂怎么办？

如果在胸腔穿刺过程中怀疑脾脏损伤，应该立即采取以下措施，并根据情况进行进一步处理：

1. 停止穿刺操作

一旦怀疑脾脏损伤，应立即停止穿刺操作，以避免进一步的损伤。迅速评估患者的生命体征，特别是血压和脉搏，以确定是否有内出血的迹象。

2. 监测生命体征

如果患者的生命体征稳定且 CT 扫描未显示大量出血或脾脏破裂，可选择密切监测患者。监测的重点是观察有无出血恶化的迹象，如血压下降、脉搏加快或腹腔积血的增加。

3. 进行紧急 CT 扫描

CT 扫描是评估脾脏损伤的首选影像学工具。CT 扫描不仅能显示脾脏损伤的程度，还能评估是否有持续的脾脏出血。特别是在脾门区的持续出血时，CT 可能会显示脾脏周围的增强缘（Enhanced Rim）

胸腔穿刺置管后引流不畅，复查肺 CT 主任惊出一身冷汗！提醒所有医生注意！

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