例例在目丨一线方案！舒尼替尼单药方案为低危晚期肾癌患者带来生存获益

晚期肾癌综合治疗病例分享

病例汇报：叶鹏教授 辽宁省肿瘤医院泌尿外科

病例点评：

穆中一教授 辽宁省肿瘤医院泌尿外科

胡滨教授 辽宁省肿瘤医院泌尿外科

男，54岁，左肾上极7.2 cm

TNM分期：T2N0M0，II期

病理：透明细胞癌，Fuhrman II级

2012.08 行后腹腔镜根治性左肾切除术

2013年 行腹腔镜直乙交接肿瘤切除术，其余未见异常

2018.02 持续性胸部疼痛

2018.03 PET-CT提示多发肺转移，肋骨转移

2018.03.22 胸壁穿刺显示转移性癌，考虑肾来源

诊断为T2N0M1，IV期，IMDC低危

疗效：PFS为5.5年。患者体力良好，生活质量良好。

（患者术后5.5年出现转移性肿瘤）

2018.03.22 舒尼替尼50 mg QD。肋骨肿瘤注射唑来膦酸3周1次（共3次），同步放疗3 Gy（共10次）。

2018.03.24 由于患者出现不良反应，调整剂量为37.5 mg QD。

疗效：肋骨病灶疾病稳定（2年），肺部病灶部分缓解（2年）。

（舒尼替尼单药联合放疗，肋骨病灶实现SD）

（舒尼替尼单药联合放疗，肺转移病灶实现PR）

（治疗停滞1年，患者对侧肾上腺肿瘤发生进展）

2021.03 阿昔替尼 5mg BD+帕博利珠单抗 200 mg+射波刀

疗效：肺部病灶疾病稳定（4年）。对侧肾上腺病灶部分缓解（4年）。

（射波刀治疗）

该例患者诊断为左肾透明细胞癌，T2N0M0，术后5.5年复发，伴肋骨转移、肺转移和胸壁转移。结合循证医学证据及中国临床肿瘤学会（CSCO）肾癌诊疗指南对低危患者推荐，优先使用舒尼替尼进行一线治疗，患者出现不耐受情况，调整剂量后肺部病灶获得部分缓解，肋骨病灶疾病稳定，PFS 2年。后续进展可考虑其他治疗方案。

该例患者诊断为肾细胞癌后行根治性肾切除术，但在5.5年后出现转移。对于存在转移的IMDC低危患者， 2024版中国临床肿瘤学会（CSCO）肾癌诊疗指南将以舒尼替尼为代表的TKI药物作为一线治疗的I级推荐 ^[2] 。该推荐基于多项研究，包括一项国际、多中心、随机对照、III期研究纳入了750例转移性肾细胞癌患者，评价了舒尼替尼对比IFN-α一线治疗的有效性和安全性 ^[3] ，结果显示 舒尼替尼治疗组的PFS达11个月，OS达26.4个月，ORR达53% ，均优于对照组。

（舒尼替尼对比IFN-α一线治疗低危RCC患者的PFS、PS和ORR）

此外，CheckMate 214研究随访42个月的结果显示，对于IMDC低危人群，舒尼替尼的ORR（54% vs. 29%）、中位PFS（27.7个月 vs. 17.8个月）和42个月OS率（73% vs. 70%）均优于双免治疗方案。KEYNOTE-426研究也表明，TKI单药疗效与免疫联合TKI相当，组间差异性并不明显。因而，舒尼替尼成为该例患者的优选方案之一。事实也证明，舒尼替尼单药治疗能够使患者的肋骨肿瘤实现SD，同时肺部病灶获得PR。

目前对于低危患者，特别是远端转移灶瘤负荷较小的患者，仍推荐TKI单药治疗作为一线首选。舒尼替尼在真实世界中应用于晚期RCC患者的ORR为16%～40%，中位PFS为8.1～10.4个月，中位OS为22.3～34.0个月。改良的舒尼替尼2/1方案（50 mg/d，用药2周、停药1周）可显著降低不良反应发生率、提高患者耐受性，同时提高ORR、延长患者PFS。对于TKI引起的不良反应，我国《晚期肾透明细胞癌系统性治疗中国专家共识（2024版）》 首先推荐进行TKI减量处理，而非更换TKI ^[1] 。该例患者仍不耐受50 mg/d方案，实际临床过程中进一步降低了舒尼替尼剂量，结果表明该治疗策略在降低不良反应的同时，也具有良好的肿瘤控制效果。

由于患者中间治疗停滞一年，可能导致了肿瘤的进一步发展，因而需要针对对侧肾上腺肿瘤进行治疗。对于一线TKI单药治疗后进展的患者，目前多推荐更改为以ICI为基础的靶免联合治疗方案。而对于靶免联合治疗后进展的患者，需要充分考虑患者危险因素与危险分层、药物疗效与耐受性，综合选择治疗方案。

▌参考文献：

[1]. 晚期肾透明细胞癌系统性治疗中国专家共识专家组, 中国临床肿瘤学会肾癌专家委员会, 中国抗癌协会泌尿系统肿瘤专业委员会. 晚期肾透明细胞癌系统性治疗中国专家共识（2024版）[J]. 中华肿瘤杂志, 2024, 46(9):844-854.

[2]. 中国临床肿瘤学会（CSCO）指南工作委员会.CSCO肾癌诊疗指南（2024）.人民卫生出版社

[3]. Motzer R J, Hutson T E, Tomczak P, et al. Overall survival and updated results for sunitinib compared with interferon alfa in patients with metastatic renal cell carcinoma[J]. Journal of clinical oncology, 2009, 27(22): 3584-3590.

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