仅供医学专业人士参考
尽管
HFpEF
的治疗进展迅速，
但
临床实践中仍然面临诸多挑战，包括疾病的多因素病因和异质性临床表现，这些因素使得
HFpEF
的诊断和治疗充满不确定性。基于表型的综合治疗方案和个性化治疗的需求，逐渐成为
HFpEF
管理的核心。
SGLT2i
、非甾体
MRA
和
ARNI
等药物的联合使用，已被证明在某些患者中有着积极的疗效，尤其是在肥胖性
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和
2
型糖尿病合并症患者中。然而，这些药物联合使用的长期效果、安全性和对胃肠道不良反应的影响仍需进一步研究。此外，尽管现有的治疗方案提供了较好的心血管效益，但临床上仍然存在一定的障碍，如对药物安全性的担忧和治疗方案复杂性的问题。因此，未来的研究和临床试验将进一步推动
HFpEF
治疗的优化和新治疗选项的探索。近期，
ESC
子刊
European Journal of Heart Failure
杂志
发表了一篇
综述
，旨在探索这一问题，并提出了新的治疗策略和药物联合应用的潜力。
本章重点解读了治疗面临的临床障碍部分，
一起来看看吧！
基于HFpEF表型的综合治疗方案：联合治疗面临的临床障碍
尽管当前临床在理解HFpEF的病理生理方面取得了进展，但在临床实践中，诊断和治疗依然充满挑战。
HFpEF的多因素病因和异质性临床表现导致临床医生在提供充分治疗后，患者的预后仍存在不确定性。此外，HFpEF所伴随的残余死亡率风险和发病率风险往往未能被临床医生充分认识到。改善临床照护需要更多的医学教育，以克服诊断和预后中的认知偏差。在初级照护中加强筛查，并在早期怀疑HFpEF的情况下尽早转诊至二级照护，使患者能同时更好地接触到具备足够疾病知识、诊断经验和治疗策略的临床医生是非常必要的。有效实施以团队为基础的多方面照护，解决多重伴随疾病问题，是提高患者临床照护质量的关键。
临床试验数据显示，钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）在不同的临床环境和表型中显示出一致的疗效和安全性。
同样，非甾体MRA非奈利酮在包括根据基线LVEF、肾功能、背景心衰药物治疗（如SGLT2i或肾素-血管紧张素系统抑制剂）等定义的预设亚组中显示出一致的获益。然而，非甾体MRA在那些之前使用过甾体类MRA的患者中的安全性和疗效尚未被充分确立。FINEARTS-HF试验确实排除了那些在研究筛查前12个月内曾使用过任何种类的MRA治疗的患者。但由于许多HFpEF患者可能已经使用了甾体类MRA，因此需要更多的研究数据来解决这一重要问题。
非甾体MRA与SGLT2i联合使用的生物学依据是合理的。两种药物通过不同途径作用于血流动力学和炎症，在肾脏和心肌水平上产生有利的生理效应。SGLT2i可能进一步抵消联合使用MRA时可能产生的高钾效应，这支持它们共同作用以减轻这些安全性问题。虽然通过生物学证据显示改善健康状态并减少体重，同时N末端B型钠尿肽前体（NT-proBNP）的持续降低证实了心肌获益，但目前尚缺乏足够的、支持使用基于胰岛素的疗法的传统HF结局数据（包括HF住院和心血管死亡）。因此，需要进行专门的大型心衰相关结局的试验。
GLP-1受体激动剂及与其他药物联合使用的不良反应
除此之外，与SGLT2i和非甾体MRA联合治疗改善的临床结局相比，GLP-1受体激动剂可能通过针对特定的肥胖相关的HFpEF途径，提供对HFpEF患者的额外益处。
此外，在2型糖尿病（T2D）和白蛋白尿（肾功能受损）的患者中，SGLT2i、GLP-1受体激动剂和非甾体MRA的联合治疗预计将显著延长无心衰和无不良肾脏事件的生存期。然而，当前对于以上三种药物联合使用，也可能存在与已服用SGLT2i的患者发生低血糖事件风险相关的顾虑。
尽管如此，除非联合使用其他抗糖尿病药物如胰岛素，否则根据临床数据显示，联合使用GLP-1受体激动剂和SGLT2i的治疗在安全性事件发生率上与单药治疗相似。相反，目前还需要更多的数据来评估长期使用这种治疗方案在发生胃肠道不良反应方面的风险。GLP-1受体激动剂的皮下注射用药可能会增加治疗方案的复杂性，限制其广泛应用。这可能给心衰患者带来医从性上的挑战，因为与糖尿病患者不同，心衰患者并不习惯自行皮下注射药物。尽管口服司美格鲁肽也可以使用，并且其他给药方式的GLP-1受体激动剂正在开发中，但大多数临床试验的结局数据仅仅评估了皮下注射方案。
沙库巴曲/缬沙坦在HFpEF患者中的缺乏净获益以及相关的弱推荐标准，这代表了在HFpEF中实施ARNI治疗的首要障碍。
甾体类MRA与ARNI的联合使用在减少心衰和肾脏结局方面似乎是安全且有效的。
临床试验中，SGLT2i也显示了在不同背景药物治疗（包括ARNI）下，其安全性和疗效的一致性。
图1：当代射血分数保留型心力衰竭（HFpEF）的综合优化基础治疗
全球HFpEF的患病率不断上升，给医疗系统带来了沉重负担以及住院治疗的相关成本，代表了HFpEF管理中的关键挑战。新的治疗选择推动了慢性HFpEF患者照护方案的转变，倡导对多种治疗的认识，并根据特定的HFpEF表型管理伴随疾病。
通过靶向干预多种病理生理驱动因素，联合使用基础治疗药物，并使其相互增强耐受性和坚持性，应成为HFpEF治疗的基石。根据临床表型和背景，考虑同时或迅速启动SGLT2i和非甾体MRA非奈利酮的治疗，并根据需要加入个性化的治疗方案，如基于胰岛素的疗法和ARNI（见图1），以最佳方式改善HFpEF患者的健康状态和临床结局。
来源：Tailoring medical therapy for heart failure with preserved ejection fraction. Eur J Heart Fail. 2024 . DOI: 10.1002/ejhf.3558.
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