来源| 咚咚癌友圈
近日，ASCO更新了晚期肝细胞癌的治疗指南，文章发表在顶级医学杂志JCO上。指南纳入了九项Ⅲ期随机对照试验，讨论了晚期HCC患者的多种治疗方案，最终为患者提供了一线、二线和三线治疗的推荐方案。根据指南的推荐结果，小编整理了指南的一线、二线、三线推荐治疗选择。从下图可以发现，无论是一线治疗，还是二线治疗，都至少有两种以上的治疗方案可以选择，即使是三线治疗，我们的患者也是有多靶点的TKI抑制剂可以选择，可谓是全线开花。然而，时间如果倒退回2017年以前，我们会发现，晚期肝癌领域曾经有长达10年的时间，只有索拉非尼一款靶向药。而在2007年索拉非尼问世前，晚期肝癌患者则只有化疗一个选择。患者治疗的客观缓解率（ORR）也是长期低于10%，进展缓慢。这样的僵局，一直到2017年，才开始被逐渐打破。随着更多靶向药和免疫药物的陆续问世，晚期肝癌患者终于迎来了百花齐放的春天，使得国内外指南陆续更新。晚期肝癌患者的一线治疗在指南中，有3种推荐方案，分别是阿替利珠单抗（T）+贝伐珠单抗（A），索拉非尼和仑伐替尼。其中，T+A方案是本次指南在一线治疗中的首选推荐，这主要是基于IMbrave150的研究结果。而仑伐替尼凭借出色的有效率和无进展生存期数据，也牢牢占据了一线治疗的推荐地位。那么，针对这3种治疗选择，都有哪些临床数据值得我们关注呢？一起来看一下。IMbrave150研究：这是一项全球多中心的Ⅲ期临床试验，对比了T+A方案和索拉非尼在不可切除HCC患者中的一线治疗情况。最终T+A组取得了总生存期（OS）和无进展生存期（PFS）双终点改善的结果。
中位OS：T+A组暂未达到，索拉非尼组为13.2个月；
中位PFS：T+A组6.8个月，索拉非尼组为4.3个月；
另外T+A组的ORR高达27.3%，DCR为73.6%。
REFLECT研究
：这是一项多中心的Ⅲ期临床试验，对比了仑伐替尼和索拉非尼在不可切除HCC患者中的一线治疗情况。
SHARP试验：这是一项在欧美地区开展的Ⅲ期临床试验，对比了索拉非尼和安慰剂在一线治疗晚期HCC患者的情况。
ORIENTAL试验：而另一项有关索拉非尼的研究，是在亚太地区开展的。
基于指南纳入的研究结果来看，在一线治疗中，T+A方案凭借确凿的生存期数据，疗效显著优于索拉非尼。
但在真实世界中，患者情况更为复杂，难免会有副作用或者是不适用的情况出现。所以指南也特别强调，患者如果出现食管静脉曲张等副作用，应给予相应管理。
如果患者是T+A方案的禁忌人群，还有TKI抑制剂索拉非尼或仑伐替尼，这两种治疗方案可以使用。
另外，T+A方案有一定的出血风险，仑伐替尼有高血压风险，而索拉非尼有更多的手足皮肤反应（HFSR）发生率，但它们均有改善疾病进展时间和稳定病情的作用，对OS和PFS有一定的延长效果。
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二线治疗：患者人群分层
有望向精准治疗迈进
而在二线治疗中，治疗方案也是有很多选择，索拉非尼、仑伐替尼，卡博替尼、瑞戈非尼，雷莫芦单抗，T+A，K或O。随着更多研究结果的出现，治疗方案的排列组合，有望给更能获益的人群找到对的治疗选择。
对于一线治疗使用了T+A方案的患者而言，在二线治疗中，指南推荐使用TKI抑制剂作为二线治疗方案，包括索拉非尼、仑伐替尼、卡博替尼和瑞戈非尼。但因为目前缺乏T+A方案耐药后的方案数据，所以指南专家小组，推荐最好选择索拉非尼或仑伐替尼，而选择卡博替尼或瑞戈非尼也是合理的。
对于一线治疗选择索拉非尼方案的患者而言，二线治疗方案可以选择卡博替尼、瑞戈非尼。对于不能接受索拉非尼或其他治疗方案的患者而言，卡博替尼的治疗选择是合理的。另外，瑞戈非尼和索拉非尼的分子结构相似，因此，适用于肝功能A级的患者使用。如果患者甲胎蛋白≥400 ng/mL，则选择雷莫芦单抗（二线应用患者中，发现有明显生存获益）。或者是一线无法使用T+A方案的患者，可以在此时使用。
对于使用TKI不耐受或者是禁忌人群，则可以在二线治疗中选择K药或O药。有禁忌症或不能耐受TKIs的患者，可能是能从免疫检查点抑制剂获益的特殊人群。
除了ASCO指南，值得一提的是，我国已经批准国产PD-1用于接受过索拉非尼/化疗系统治疗的晚期肝癌患者。
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