1.管理缺失
（1）工作流程和环境的缺陷
（2）培训缺失
（3）患者教育欠缺
2.认知缺失或障碍
（1）医生非主观意愿的诊断错误，造成误诊误治。
（2）患者记忆力缺失或有精神障碍
3.操作失误（行为因素）
（1）沟通失误
（2）剂量计算错误
（3）给药时间、途径或剂型错误
4.其他因素
（1）产品缺陷
（2）患者自行中断用药，自行选购药品，误用假药、劣药。
即根据用药错误发生程度和发生后可能造成危害的程度，将用药错误分为A至I九级。
药物选择、剂量、剂型、数量、给药途径、浓度和给药速率等医嘱错误，或开具或授权开具的药物的临床指导不正确;处方或医嘱潦草导致患者用药差错.
常见于转科、口头医嘱等，护士或下级医生通过抄写把医嘱传递错误
药品品种、规格、数量、用药剂量、剂型、用药时间错误;使用变质药品或不合格药品;药物制备错误等
药品品种、数量、用药剂量、用药途径、用药时间、用药间隔、疗程错误以及给药遗漏
患者未按照医嘱用药
未检查处方的给药方案是否适宜、是否存在问题，或未使用合适的临床或实验室数据来评估患者对药物的反应，未及时调整患者用药方案等
在用药过程诸多环节中，医师、药师、护士、患者，甚至收费处、药品信息维护人员都有可能是用药错误的责任人
即自愿报告系统;此法数据充分，可识别用药错误和ADE趋势;事件描述可帮助工作人员找到错误原因。对于识别错误来源，如特定药品、剂量、剂型和用药途径有重要价值。
可以发现可能已经发生的用药错误，如精神状态的改变、新的过敏或腹泻、解救药医嘱等
医疗机构的临床软件涵盖ADEs的电子监测项目，早期发现患者伤害，尽快地采取干预措施治疗患者。
研究结果能监测用药过程错误的真实发生率;需要训练有素的护士等医务工作者，记录配药和给药过程，并与医嘱信息比对。
个人观认为错误的原因：是个人原因，比如心理失常、注意力不集中、缺乏积极性、粗心大意、疏忽、轻率等。
差错防范对策：就是处罚犯错误的人
系统观认为发生错误的原因：是系统的问题而非人的行为失常。
差错防范对策：是从组织机构的角度系统设计防御错误的机制，减少犯错误的环境和机会。
对于已经发生的用药错误，通过根本原因分析，发现属于工作流程和环境缺陷的，应及时作出切实的改进。
开发药品计算机管理系统，自动检测药品剂量、过敏证、禁忌证和药物相互作用等方面信息，避免和最大限度地减少用药错误。
使用条形码技术将有助于鉴别患者身份，防止身份核对环节失误引发的用药错误。
