正文
原文发表于Avherald网站,最后编辑于2019年5月3日。本文由HelloSky翻译和编辑于2021年1月16日。阿联酋民航局关于该事件的最终报告是公开的,下载地址见本文末尾。
事件:2018年3月5日,阿提哈德A320客机在卡拉奇附近释压
阿提哈德航空的一架空客A320-200,注册号A6-EIF,执行航班EY-200,从阿布扎比(阿拉伯联合酋长国)到卡拉奇(巴基斯坦),有76名乘客和6名机组人员。当下降到FL 270时,机组观察到座舱高度爬升到了8,000英尺,机组继续下降,但是座舱高度达到了10,000英尺。乘客氧气面罩放出了。飞机继续飞行,并在大约30分钟后,于卡拉奇的25L跑道上安全着陆。
阿拉伯联合酋长国民用航空管理局(GCAA)报告称,飞机受到了轻微损坏。这起事件被认定为严重事件。事发飞机在执行EY-200航班之前,执行过从阿布扎比到阿布扎比的航班号为EY-9104的测试飞行。
2019年5月3日,GCAA发布了最终报告,总结出事故的可能原因如下:
航空事故调查组确定,事故的原因是由于1号座舱压力控制器(CPC 1)在处理着陆场标高数据时出现故障,导致客舱在下降过程中缓慢释压。着陆场标高数值的错误,最有可能是由于CPC 1数字电子系统的存储单元发生了一点损坏,这导致机组人员实施了紧急下降,并以人工方式放出了乘客氧气面罩。
事件的成因
航空事故调查组确定了以下导致该事件的因素:
- CPC 1是当时正在控制座舱压力的系统,当它以每分钟300到400英尺的速率把座舱压力控制到更高的着陆场标高时,并没有触发“座舱压力过高”(excessive cabin pressure)警告。但当座舱高度达到警告阈值时,CPC 2触发了“座舱高度过高”警告。CPC 2使用的着陆场标高是96英尺,大约是卡拉奇国际机场(OPKC)的高度。
- 内存损坏很可能是由CPC 1的一个内存单元中的一个“单个事件翻转”(single event upset, SEU)引起的,或者是由于CPC 1主板集成电路上的焊点疲劳导致了数据错误。
GCAA详细说明了事件的过程:
- 起飞和爬升后,飞机在高度层FL 370巡航,飞行正常。
- 在13:27:27,飞机开始下降,当它经过28,300英尺高度时,机组注意到座舱高度在以每分钟300英尺的速率上升。
- 机组决定在FL 270水平飞行,以检查座舱高度是否有改善。然而,没有明显的改善,座舱高度继续增加。机长决定继续下降。
- 在13:35:11,座舱压力仍在增加,已经接近9000英尺,机长决定机组戴上氧气面罩。此时,飞机下降经过25,700英尺。
- 当飞机经过FL 250,机长开始紧急下降,逐渐增加垂直速度。副驾驶通知卡拉奇区域控制中心(ACC)EY200航班由于座舱压力故障正在执行紧急下降,他宣布了PAN-PAN。
- 在13:37:05,当飞机通过19,200英尺高度时,在电子集中飞机监控系统(ECAM)上,触发了“座舱高度过高”警告(EXCESS CAB ALT)。此时,飞机位置在卡拉奇机场(OPKC)西南偏西约45海里。
- 在紧急下降过程中,座舱高度上升到10,000英尺以上,当飞机接近16,400英尺的压力高度时,机组决定人工放出乘客氧气面罩。乘客氧气面罩放出后,机长指示乘客使用氧气面罩,乘务组确保所有乘客都使用氧气面罩。
- 当飞机降到10,000英尺压力高度以下时,机组摘下了氧气面罩。
- 当飞机经过9,580英尺压力高度时,副驾驶通知ACC,EY200航班已经完成紧急下降,他取消了PAN-PAN。
- 在13:40:37,“座舱高度过高”警告停止。在这个时候,飞机已经达到了8,000英尺的压力高度,并保持在这个高度。随后,机长呼叫乘务长,要求检查乘客的情况,她报告说所有乘客都很好。随后,机长向乘务长通报了情况,并建议乘客可以摘下氧气面罩。
GCAA报告称,
在事件之前的2018年1月16日到3月4日期间,这架飞机的座舱增压和座舱压力控制器发生过8个事件。
同样在该报告的事实陈述部分,在第1.16.4点,GCAA陈述了根本原因:
从上述证据来看,负责控制的CPC(CPC1)表现正常。上述迹象表明,CPC 1对于高标高着陆场执行了座舱压力控制的“正常”操作。
300到400英尺/分钟的座舱高度速率,处于高海拔运行下降内部(descent internal, DI)模式定义的速率范围内。这个范围是每分钟+250到+750英尺。
从数据可以看出,CPC 1处于控制状态,座舱高度速率和外流活门位置十分稳定,对于控制释压速率是正常的。然而,96英尺的着陆场标高并不符合“正常”的高海拔着陆场的值。这意味着,尽管着陆场标高设置正确,CPC 1并没有使用正确的数值往96英尺的预定着陆场标高调节座舱高度。CPC 1肯定是使用了错误的数值,导致它往一个高着陆场标高调节座舱高度。因此,这一事件的根本原因可能在于CPC 1的控制机制。
因此,调查的重点是由故障的内存机制导致的一个着陆场压力错误。然而,调查未能重现这一故障。该调查与“单个事件翻转”或“单个事件锁定”有关,同时也由于在过去有一些座舱增压事件最终被追溯到由于老化效应造成焊接疲劳而导致的数据错误,因此调查得出结论:重新焊接用于计算预定着陆压力的RAM芯片IC702和IC703,有可能解决问题(could solve this issue)。
阿联酋民航局调查报告下载地址:
https://www.gcaa.gov.ae/en/ePublication/admin/iradmin/Lists/Incidents%20Investigation%20Reports/Attachments/122/2018-AIFN0004_2018%20Final%20Report.pdf