在《Nature Cancer》期刊发表的这篇文章中，来自维也纳医科大学的科研团队探讨了使用溶瘤病毒Talimogene laherparepvec（T-VEC）作为新辅助治疗难以切除的皮肤基底细胞癌（BCC）的疗效和耐受性。这项单组、II期临床试验（NeoBCC试验）共纳入了18名患者，研究的主要终点是在经过六个周期（13周）的T-VEC治疗后，患者的肿瘤是否可以在无需进行整形重建手术的情况下切除。研究在第一阶段就达到了主要终点，18名患者中有9名（50.0%）实现了这一目标，因此研究因早期成功而提前终止。客观反应率为55.6%，完全病理反应率为33.3%。次要终点包括安全性、无复发生存率和总生存率、新发BCC的发生时间及生物学指标。研究发现，T-VEC治疗仅引发轻微的不良事件，6个月的无复发生存率和总生存率均为100%。此外，T-VEC显著增加了肿瘤微环境中的细胞毒性T细胞、B细胞和髓样细胞的数量，同时减少了调节性T细胞的数量。总体而言，T-VEC作为新辅助治疗方案，为难以切除的基底细胞癌患者提供了一种可行的治疗选择。基底细胞癌是全球最常见的癌症，其发病率在过去二十年中翻倍，并预计将继续增加。大多数BCC的首选治疗方法是手术切除，但在某些情况下，可能需要进行皮肤瓣或移植以完成伤口闭合，这可能会影响患者的生活质量。在难以切除的局部晚期BCC中，新辅助治疗策略旨在减少术后发病率，提高治愈性切除的可能性，并降低复发风险。传统的Hedgehog抑制剂（HHIs）虽然显示出较高的总体反应率，但其副作用常导致患者依从性差和治疗中断。研究团队假设溶瘤病毒（OVs）可能是一种有效且安全的新辅助治疗策略，因为BCC主要在皮肤上局部生长，易于进行局部注射；此外，BCC具有高肿瘤突变负荷和丰富的肿瘤新抗原，并且其免疫抑制性肿瘤微环境中富含调节性T细胞，这些特征均可成为OVs的靶点。T-VEC是一种经过基因工程改造的单纯疱疹病毒，已在欧洲和美国获批用于治疗不可切除的、可注射的晚期黑色素瘤病变。T-VEC通过诱导肿瘤细胞的优先复制和裂解，并通过插入编码人粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子的基因来引发全身免疫反应。研究显示，T-VEC能够通过增加CD8+ T细胞和自然杀伤细胞的数量，同时减少调节性T细胞，从而改变肿瘤微环境。此次研究的结果表明，T-VEC治疗在BCC中是有效且耐受性良好的，并显著改变了免疫细胞组成和肿瘤内免疫细胞的浸润。研究发现，在18名患者中，经过六个周期的T-VEC治疗后，有50%的患者无需进行复杂的整形重建手术即可切除肿瘤，这一结果使得研究在第一阶段就因早期成功而终止。客观反应率为55.6%，完全病理反应率为33.3%。研究还发现，T-VEC治疗显著改变了肿瘤微环境中的免疫细胞组成，增加了细胞毒性T细胞、B细胞和髓样细胞的数量，同时减少了调节性T细胞的数量。该治疗方案显示出良好的耐受性，仅出现轻微的不良事件，且6个月的无复发生存率和总体生存率均为100%。T-VEC不仅有效缩小了肿瘤体积，简化了手术过程，还引发了强烈的免疫细胞反应，显著改变了肿瘤内部的免疫细胞构成。具体而言，T-VEC治疗后，肿瘤微环境中细胞毒性T细胞和B细胞显著增加，而调节性T细胞减少。此外，研究还观察到T-VEC治疗后，肿瘤中出现了超扩增的细胞毒性T细胞克隆和IGHG1浆细胞克隆，这些变化可能与T-VEC的抗肿瘤免疫反应有关。这些发现表明，T-VEC作为一种新辅助治疗策略，在难以切除的基底细胞癌患者中具有潜在的临床应用价值。
手术简化：T-VEC治疗后，50%的患者在无需进行复杂的整形重建手术下即可切除肿瘤，这意味着T-VEC能够显著减少手术的复杂性和相关的术后并发症。这对于那些因肿瘤位置或大小而难以切除的BCC患者来说尤其重要。
病理完全缓解（pCR）：33.3%的患者在接受T-VEC治疗后达到了病理完全缓解状态，即肿瘤细胞在手术切除后完全消失。pCR是新辅助治疗中一个重要的疗效指标，通常与较好的长期生存率相关。
免疫微环境的重编程：T-VEC治疗显著改变了肿瘤内的免疫细胞组成，增加了细胞毒性T细胞和浆细胞的数量，减少了调节性T细胞的数量。这表明T-VEC能够通过调节免疫微环境来增强抗肿瘤免疫反应，从而可能降低复发风险。
安全性和耐受性：研究中T-VEC的相关不良事件多为轻微，且未观察到严重不良事件，显示其良好的安全性和耐受性。对于老年患者群体，特别是那些伴有多种合并症的患者，T-VEC可作为一种相对安全的治疗选择。
总体而言，这项研究表明T-VEC作为一种新型的新辅助治疗策略，具有显著的临床潜力，可为难以切除的BCC患者提供一种有效且耐受性良好的治疗选择。未来的研究应进一步探索T-VEC在更大规模的随机对照试验中的效果，并评估其在不同亚型BCC中的应用潜力。1. 研究设计：研究为单臂、两阶段的II期临床试验。主要终点是通过T-VEC治疗后，患者在手术时无需进行整形重建手术即可切除肿瘤的比例。2. 治疗方案：患者接受T-VEC的皮内注射，初始剂量为10^6 p.f.u./ml，随后每两周注射一次10^8 p.f.u./ml，共进行六次循环，治疗持续13周。3. 结果评估：主要终点在第一阶段即达成，9位患者（50%）在手术时无需整形重建。次要终点包括安全性、无复发生存率和总生存率等。研究发现，T-VEC治疗后，肿瘤微环境中细胞毒性T细胞、B细胞和髓系细胞显著增加，而调节性T细胞减少。4. 免疫反应分析：通过空间多重免疫荧光染色和单细胞RNA测序，研究发现T-VEC治疗显著改变了肿瘤微环境中的免疫细胞组成，尤其是增强了细胞毒性T细胞和免疫球蛋白G1（IgG1）浆细胞的扩增。 5. 安全性：治疗的耐受性良好，主要不良事件为轻度注射部位反应，没有严重不良事件发生。
图1：T-VEC新辅助治疗皮肤基底细胞癌的临床活性
Figure 1 展示了T-VEC新辅助治疗在皮肤基底细胞癌中的临床活性研究，包括研究设计、患者反应和病理反应等多个方面的结果。
A. 为了展示研究设计和治疗时间表，作者提供了一个示意图，图中说明了生物标志物分析是在治疗前后通过多重免疫荧光（mIF）进行的，单细胞RNA测序（scRNA-seq）、单细胞TCR测序（scTCR-seq）和单细胞BCR测序（scBCR-seq）是在治疗后进行的。
B. 为了展示NeoBCC试验的流程图，作者指出，共有18名患者开始接受治疗并被纳入最终分析。其中一名患者由于二级不良事件（AE）要求提前终止治疗。
C. 为了展示患者在接受六个周期的T-VEC治疗后的反应，作者将其分为手术结果（有或没有皮肤瓣/移植）。
D. 为了根据WHO反应标准定义临床反应，作者将其分为完全缓解（CR）、部分缓解（PR）和疾病稳定（SD）。
E. 为了分类病理反应，作者将其分为病理完全缓解（pCR）和非病理完全缓解（non-pCR）。
F. 为了展示两例基底细胞癌患者在治疗前后的临床和皮肤镜图像，作者指出，一名患者在治疗后出现肿瘤退缩和纤维化，达到pCR（右上），而另一名局部晚期基底细胞癌患者在T-VEC治疗后肿瘤区域减少，但未达到pCR（右下）。
G. 为了展示从首次T-VEC注射到手术时点的总体肿瘤区域减少百分比，作者提供了瀑布图，图中包括了主要终点（PE）阳性和阴性患者的个体病理反应信息（pCR为深绿色，non-pCR为浅绿色）。
H. 为了展示每位患者在不同治疗时间点的肿瘤区域减少百分比，作者提供了蜘蛛图。
结论：T-VEC新辅助治疗在皮肤基底细胞癌中表现出不同的临床和病理反应，部分患者达到了病理完全缓解，显示出该治疗方案的潜在临床活性。
图2：T-VEC重塑肿瘤免疫微环境
Figure 2 展示了T-VEC治疗对肿瘤免疫微环境的影响，重点分析了免疫细胞在肿瘤及其基质中的分布和变化。
A. 为了观察基线样本中免疫细胞的分布，作者使用七重免疫荧光染色技术对样本进行了标记，目标包括PanCK、CD4、CD8、Foxp3、CD20和CD68，同时进行了DAPI核染色。左侧图像显示了合并的荧光染色结果，右侧图像则展示了组织在肿瘤、肿瘤基质和表皮中的分割情况。比例尺为100 µm。
B. 通过箱线图展示了未经治疗的基底细胞癌患者（n = 16）在肿瘤和肿瘤基质中的免疫细胞浸润情况（√cells per mm²）。结果显示，CD4+ (P = 0.0041)、CD4+Foxp3+ (P = 0.0290)、CD8+ (P = 0.0092)、CD68+ (P = 0.0042)和CD20+ (P = 0.0004)细胞在不同区域的分布存在显著差异。
C. 通过柱状图展示了个体患者在治疗前后免疫细胞的分布（相对值，%），并根据手术结果（是否需要皮瓣/移植）和病理反应（完全病理反应和非完全病理反应）进行了分类。
D. 通过七重免疫荧光面板展示了一名患者（n = 1）治疗后的代表性病理图像，比例尺为500 µm和100 µm。
结论：T-VEC治疗能够显著改变肿瘤及其基质中的免疫细胞分布，提示其在重塑肿瘤免疫微环境中的潜在作用。
Figure 3 为了研究T-VEC治疗后肿瘤细胞及其微环境的异质性，作者使用单细胞RNA测序技术对治疗后的基底细胞癌（BCC）样本进行了分析。
A. 为了分析T-VEC治疗后肿瘤细胞及其微环境的异质性，作者对来自12名患者的治疗后基底细胞癌样本（共102,093个细胞）进行了单细胞RNA测序分析。通过UMAP降维分析，识别出18个细胞簇，并用不同颜色标记，包括恶性细胞、角质形成细胞、成纤维细胞、内皮细胞、黑色素细胞、三种T细胞亚群、NK细胞、增殖细胞、B细胞和浆细胞、pDCs、树突状细胞、朗格汉斯细胞、肥大细胞和单核-巨噬细胞。
B. 为了进一步验证细胞类型的标记基因表达，作者使用气泡图展示了在图A中识别的细胞类型的选定标记基因的平均表达水平。
结论：T-VEC治疗后，基底细胞癌样本中存在显著的免疫细胞异质性，识别出多种细胞类型及其标记基因的表达特征。
图4：T-VEC促进高度扩增的细胞毒性T细胞克隆的扩展Figure 4 旨在探讨T-VEC治疗对T细胞和NK细胞群体的影响，特别是对细胞毒性T细胞克隆扩展的影响。
a. 通过UMAP分析展示了治疗后T细胞（八个簇）和NK细胞（一个簇）的分布。结果显示，T-VEC治疗后，T细胞和NK细胞在UMAP图中的分布情况。
b. 气泡图显示了每个细胞簇中选定标记基因的平均表达水平，包括对T辅助细胞的进一步亚分类（13个簇）。结果表明，不同T细胞簇中标记基因的表达差异。
c. 柱状图展示了T细胞的组成。结果显示，T-VEC治疗后，T细胞群体的组成发生了变化。
d. 小提琴图展示了细胞毒性T细胞和Treg细胞的比例。结果表明，T-VEC治疗后，细胞毒性T细胞的比例相对于Treg细胞增加。
结论：T-VEC治疗有助于细胞毒性T细胞克隆的高度扩增，改变了T细胞群体的组成和功能。
