近期对甚本医疗保险基金进行了审计，根据工作经验，笔者针对新形势下医保基金管理中存在的各种常见违规现象，谈谈如何运用大数据搞好医保审计。
一是根据新农合系统提供的参合数据与医保系统提供的城镇职工参保缴费数据、城镇居民参保缴费数据通过姓名与身份证号进行关联査询，筛选出既参加新农合又参加医保人员的信息。
二是根据编写好的SQL 语句按序査询,査询结果经过现场进一步核实，可得出重复参保人员的信息。
首先是根据筛选出的重复参合人员信息查询住院补偿信息表，迎过医疗证号与住院补偿明细表进行关联，如果重复参保人员在新农合住院补偿数据中存在住院补偿信息，则为重复参保人员报销。
其次是根据编写好的SQL语句按序査洵，查询结果经过现场进一步核实，可得出重复参保人员的报销信息。
一是部分定点医疗机构存在医疗项目收费超出国家规定标准的问题。根据医院HIS系统中的住院、门诊病人收费明细数据和国家诊疗项目收费标准进行关联査询。查询超出诊疗项目目录标准的收费明细数据。
二是根据编写好的SQL语句按序査询，查询结果经过现场进行疑点核实,可得出医疗项目超过物价部门核定标准多收取患者医疗服务费的信息。
一是部分定点医疗机构进行药品收费超过国家规定标准进行加价，材料不允许加价却加价收费,一次性注射器等材料不允许单独扣费却收取费用等。根据医院HIS系统的业务数据设置相应的条件筛选出疑点数据，如涉及多家医院，有可能各医院信息系统不尽相同，这样所采用的分析手段和SQL语句也不相同。
二是根据编写好的SQL语句按序査询，査询结果经过现场进行疑点核实，可得出相关医院葯品超标准加价、超标准收取医疗服务费和未按物价部门项目编码收费等信息。
一是通过统计相关医院财务数据报表和AO财务数据与业务数据金额合计做核对，根据相同结算时间，核实财终数据和业务数据金额是否相符。
二是根据编写好的SQL语句按序査询，査询结果经过现场进行疑点核实，可得出相关医院财务系统与业务系统数据不相符的信息。
一是根据相关医院HIS收费系统住院费用明细信息，统计所有病人住院费用发生额和发生费用类别，查找出住院费用发生额较大、费用中全部是药品或者全部是诊疗项目的病人费用明细，并调取相关人员病历进行核查。
二是根据编写好的SQL语句按序査询，査询结果经过现场进行疑点核实，可得出相关医院住院费用中全部是药品或者全部是诊疗项目的信息。
一是部分医疗机构存在患者信息录入不完整，新农合住院报销中查询的医院住院报销人员信息在该医院病人基本信息中无法查询到。通过筛选出该医院住院病人报销信息和HIS系统中患者入院信息关联，核实对应病人的住院信息和基本信息。
二是编写好的SQL语句按序查询，查询结果经过现场疑点核实，可得出相关医院患者信息录入不完整和缺失的信息。
转自公众号：内审之友 作者：马兵
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