中国原发性肝癌治疗指南解读

我国原发性肝癌的发病率和病死率均占全球的50％以上，且有其自身特点。治疗方法众多，缺少统一规范。为此，我国卫生部医政司组织多学科专家进行深入研讨，修订了《原发性肝癌诊疗规范》，已正式公布，期望能积极推动我国原发性肝癌(主要指肝细胞癌，HCC)的规范化治疗。

1.1肝切除术的基本原则

本指南强调遵循最大限度完整切除肿瘤、使切缘无残留肿瘤的彻底性和最大限度保留正常肝组织、降低手术死亡率及并发症的安全性的原则。

早期HCC(单发病灶、直径<5 cm、无肝内转移和大血管侵犯)肝切除疗效明显，近10年来手术切除的5年存活率显著提高，近80％。因此代偿良好的早期HCC首选肝切除。

中晚期HCC多为直径>10cm的单发肿瘤、多发肿瘤、伴门静脉或肝静脉癌栓或胆管癌栓，仅小部分适于手术。术前的选择和评估、手术细节的改进及术后复发转移的防治等是提高疗效的关键。术前常采用Child—Pugh分级和ICG清除试验等综合评价肝功能，采用CT和／或MRI计算余肝体积。

1.2肝切除术方法分类

包括根治性和姑息性切除。本指南根据手术完善程度将根治切除标准分为3级：I级标准是指完整切除肉眼所见肿瘤，切缘无残癌。Ⅱ级标准需在I级基础上增加4项条件：①肿瘤数目≤2个；②无门脉主干及一级分支、总肝管及一级分支、肝静脉主干及下腔静脉癌栓；③无肝门淋巴结转移；④无肝外转移。Ⅲ级标准是在II级基础上增加术后随访结果的阴性条件，即术前AFP增高者，术后2月内AFP应降至正常和影像检查未见肿瘤残存。

1.3肝切除术的适应证

1.3.1 患者的基本条件

全身状况可耐受、肝脏病灶能切除、预留肝脏可代偿。具体包括：一般情况良好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变；肝功能Child—Pugh A级，或经短期治疗后达A级；肝储备功能(如ICG—R15)基本 正常；无不可切除的肝外转移灶。

1.3.2 根治性肝切除的局部病变，必须满足①单发肝癌，表面较光滑，界限较清楚或有假包膜，受累肝组织<30％；或虽>30％，但无瘤侧肝脏代偿增大达标准肝体积的50％以上；②多发肿瘤，结节<3个，且局限于一段或一叶内。

1.3.3腹腔镜肝切除术

主要用于孤立癌灶，<5cm，位于2—6肝段；有创伤小、失血少和手术死亡率低的优点。

1.3.4姑息性肝切除术的局部病变，必须符合①3—5个肿瘤，超越半肝范围者，行多处局限性切除；②肿瘤局限于相邻2—3个肝段或半肝内，无瘤肝组织代偿增大达标准肝体积的50％以上；③肝中央区(中叶或Ⅳ、V、Ⅷ段)肝癌，无瘤肝组织代偿增大达标准肝体积的50％以上；④肝门部有淋巴结转移者，能同时行淋巴结清扫或术后治疗；⑤周围脏器受侵犯者一并切除。

1.3.5姑息性肝切除还涉及肝癌合并门静脉癌栓和(或)腔静脉癌栓、胆管癌栓、肝硬化门脉高压及难切性肝癌的切除。

伴门静脉癌栓者，若肿瘤局限于半肝且预期术中癌栓可取净，可切除肿瘤并经门静脉取栓，术后再行肝动脉化疗栓塞(TACE)及门静脉化疗。伴腔静脉癌栓可在全肝血流阻断下切开腔静脉取栓，并切除肿瘤。合并胆管癌栓可致明显黄疸。如能切除肿瘤并取净癌栓，．可很快解除黄疸，故非手术禁忌。HCC合并肝硬化门脉高压者，若肝癌可切除，有明显脾大、脾亢可同时切除脾脏；有明显食道胃底静脉曲张，尤曾有曲张静脉破裂大出血者，可同时作贲门周围血管离断；有严重胃黏膜病变者，可作脾肾分流或其他选择性门腔分流术。若肝癌不可切除，有明显脾大、脾亢，无明显食道胃底静脉曲张者，在切脾术中作选择性肝动脉栓塞化疗、冷冻或射频等；有明显食道胃底静脉曲张，尤曾有曲张静脉破裂大出血，无严重胃黏膜病变，可作脾切除或脾动脉结扎加冠状静脉缝扎；肝癌可术中射频或冷冻，不宜作肝动脉插管栓塞化疗。

1.4手术禁忌证

①心肺功能差或合并其他重要器官系统严重疾病，不能耐受手术者；②肝硬化严重，肝功能child—Pugh c级；③已有肝外转移。

1.5肝移植术

主要用于小肝癌合并严重肝硬化者。但静脉癌栓、肝内播散或肝外器官转移者应为禁忌。国内对HCC肝移植的适应证在国际公认的Milan

标准和UCSF标准基础上进一步扩大指征，提出多个选择标准，尚待在循证医学基础上取得共识。由于肝源短缺等因素，本指南暂不推荐在肝功能良好、能耐受肝切除的患者行肝移植术。

影像引导定位，用物理或化学方法直接杀灭肿瘤。主要包括射频、微波、冷冻、高功率超声聚焦消融及无水乙醇注射治疗。影像引导技术包括US、CT和MRI。治疗途径有经皮、经腹腔镜和经开腹手术。

2.1 适应证

单发肿瘤，最大径≤5 cm；或肿瘤≤3个，且最大径≤3 cm。无血管、胆管和邻近器官侵犯以及远处转移。肝功能Child—Pugh A或B级，或经治疗达此标准。对不能切除的直径>5 cm的单发肿瘤，或最大径>3 cm的多发肿瘤，消融作为姑息性综合治疗的一部分，可提高疗效，但需严格掌握。

2.2禁忌证

①肿瘤巨大或弥漫型肝癌；②门脉主干至二级分支癌栓或肝静脉癌栓、邻近器官侵犯或远处转移；③肿瘤位于肝脏脏面，其中1／3以上外裸；④肝功能Child．Pugh c级，经护肝治疗无法改善；⑤治疗前1月内有食管胃底静脉曲张破裂出血；⑥不可纠正的凝血功能障碍和明显的血象异常，有明显出血倾向；⑦顽固性大量腹水，恶液质；⑧合并活动性感染，尤其是胆管系统炎症等；⑨肝肾、心肺和脑等重要脏器功能衰竭；⑩意识障碍或不能配合治疗者。

第一肝门区肿瘤为相对禁忌；肿瘤紧贴胆囊、胃肠、膈肌或突出于肝包膜为经皮穿刺路径的相对禁忌；伴有肝外转移的肝内病灶石是绝对禁忌，有时仍可用以控制局部病灶。

2.3 疗效评估

在消融后1个月左右复查肝脏三期CT／MRI扫描或超声造影。疗效可分为：①完全消融(CR)：经肝脏三期扫描或超声造影，肿瘤区域为低密度(超声为高回声)，动脉期未见强化；②不完全消融(ICR)：经肝脏三期扫描或超声造影，病灶局部动脉期有强化，提示肿瘤残留，可再次消融。若2次消融后仍有肿瘤残留，视为消融治疗失败，应改用其他疗法。

2.4消融与手术的选择

能耐受解剖性肝切除者，当首选肝切除。对同时满足局部手术和消融指征的≤5 cm肝癌，射频与手术的效果相近，但有条件仍首选手术，消融可作为另一选择。对2—3个癌灶位于不同区域、肝功能差不能手术者，包括Child—Pu曲B级或经治疗后达B级者，可选消融。位于深部或中央型≤3 cm的肝癌，优先选择消融。各消融方法中，射频的优势似乎较明显。

按治疗操作的不同，常分为肝动脉灌注化疗(TAI)、肝动脉栓塞(TAE)和肝动脉栓塞化疗(TA—CE)。

主要适应证有：(1)不能切除的中晚期HCC，无肝肾功能严重障碍，包括：①巨块型肝癌：肿瘤占全肝比例<70％；②多发结节型肝癌；③门静脉主干未完全阻塞，或虽完全阻塞但肝动脉与门静脉间代偿性侧支血管形成；④外科手术失败或术后复发；⑤肝功能child—PughA或B级，ECOG评分0—2分；⑥肝癌破裂出血及肝动脉一门静脉分流造成门静脉高压出血。(2)肝切除术前应用，可使肿瘤缩小，利于二期切除，并明确病灶数目；(3)小肝癌，但不宜或不愿接受手术及局部消融者；(4)控制局部疼痛、出血以及栓堵动静脉瘘；(5)肝癌切除术后，预防复发。

以下情况应为禁忌：肝功能Child—Pugh C级；凝血功能严重减退，且无法纠正；门静脉主干完全被癌栓栓塞，且侧支血管形成少；合并活动性感染且不能同时治疗；远处广泛转移，估计生存期<3个月者；恶液质或多器官功能衰竭者；肿瘤占全肝比例≥70％的癌灶，若肝功能基本正常，可用少量碘油分次栓塞；白细胞<3．O×109／L(非绝对禁忌，如脾亢者与化疗性白细胞减少有所不同)，血小板<60×109／L。

可手术切除的肝癌，原则上术前不主张行TA—CE；HCC经多次TACE后，如肿瘤明显缩小，应争取及时手术切除。对疑为非根治性切除者，术后预防性TAcE可进一步清除肝内可能残存的肿瘤。

主要适用于：有肝外转移者；局部病变不适合手术、射频或微波消融和TACE，或局部治疗失败者；弥漫型肝癌；合并门静脉主干和／或下腔静脉癌栓者。

4.1 分子靶向药物治疗

在控制肿瘤增殖、预防和延缓复发转移及提高生活质量等方面有独特的优势。索拉非尼是口服的多靶点、多激酶抑制剂。国际多中心Ⅲ期临床研究证明，索拉非尼能延缓HCC的进展，明显延长晚期患者生存期，且安全性较好。已相继获得欧洲EMEA、美国FDA和我国SFDA批准，用于治疗不能手术切除和远处转移的HCC。要求肝功能chiId—Pugh A或较好的B级。肝功能良好、分期较早、及早用药者的获益更大。与肝动脉介入或系统化疗联合应用，可使患者更多获益。

4.2 系统化疗

不推荐传统化疗。国内多中心研究表明，亚砷酸注射液治疗中晚期HCC具有一定的姑息性作用，已获SFDA批准增加晚期肝癌的适应证。国际多中心Ⅲ期临床研究(EAcH研究)结果证明，含奥沙利铂的联合化疗可为晚期HCC患者带来较好的客观疗效、控制病情和生存获益，且安全性好。

4.3 中医治疗

有助减少放、化疗的毒性，改善癌症相关症状和生活质量，可能延长生存期。除辨证论治、服用汤药外，我国药监部门已批准了若干种现代中药制剂，包括消癌平、康莱特、华蟾素、榄香烯和得力生注射液及其口服剂型等用于治疗肝癌，具有一定的疗效和各自的特点。