2017 CICI | 廖德宁：室性心律失常的急诊处理

一、非持续性室性心律失常

非持续性室速（NSVT），定义为＞3次，＜30 s，频率＞100次/min。常见于有或无器质性心脏病患者（心悸患者中6%有NSVT）。治疗基础心脏病重于治疗心律失常本身，治疗方式取决于NSVT性质和心脏病基础。

对于心梗后或左心室收缩功能不全合并NSVT的患者，若无禁忌，推荐使用β受体阻滞剂。而2016年JACC上发表的一项研究显示，对ST段抬高的心梗患者，急诊PCI术后，随机分配至静脉注射β受体阻滞剂组和安慰剂组，结果两组心梗面积以及射血分数改变无明显差别，而β受体阻滞剂组恶性室性心律失常的发生明显低于安慰剂组，提示缺血早期，β受体阻滞剂有遏制心律失常的作用。

二、持续单形性室性心动过速

对于器质性心脏病性持续性室速，如果有血流动力学障碍者同步直流电复律，而血流动力学稳定者，在β受体阻滞剂基础上，首选胺碘酮，次选索他洛尔、利多卡因等。

对于非器质性心脏病（特发）室速，治疗措施更需细分。右室特发性室速，选用维拉帕米、普罗帕酮、β受体阻滞剂或利多卡因；左室特发性室速，首选维拉帕米或者普罗帕酮；持续不终止或有血流动力学改变，可电转复。

三、多形性室速/心室颤动

多形性室速多见于器质性心脏病，可蜕变为室扑或室颤。不同类型多形性室速，抢救治疗措施完全不同。血流动力学不稳定者，按室颤处理。接下来，对不同分类的多形性室速进行具体介绍。

1. 长QT多形性室速（TdP）处理

对于获得性QT间期延长的患者：纠正导致QT间期延长的诱因；补镁，发作频繁且不易自行转复；补钾，血钾要求4.5 mmol/l以上；临时起搏，心动过速或有长间歇；提高心室率药物。

对于先天性QT间期延长的患者：避免诱因；避免应用延长QT间期药物；纠正电解质紊乱；β受体阻滞剂可作为首选药物，利多卡因及美西律可能有效。

2. 正常QT间期多形性室速

这一类型的室速远较QT间期延长的多形性室速多见，血流动力学失稳可蜕变为室颤。常有诱因，如缺血、缺氧或急性心衰。多有窦速，往往在单个早搏后发作。无QT延长，故无间歇依赖现象。处理上，纠正病因和诱因；药物治疗可使用β受体阻滞剂、胺碘酮和利多卡因。

3. 儿茶酚胺敏感性多形性室速

典型发作呈双向性室速，可进展为室颤。多在运动或情绪激动时发作。处理上，首选β受体阻滞剂。

4. 心室颤动/无脉性室性心动过速

这一类的患者首要进行CPR/除颤治疗；其次才是用药，首选胺碘酮（300 mg/次，快速推注，循环未恢复时不需要维持），次选利多卡因。

四、电风暴

电风暴是临床室性心律失常急诊处理的一大难题，是指24 h内自发2次以上、需要紧急救治的VT/VF。诱因包括，急性心肌缺血、电解质紊乱、心衰失代偿、甲亢、感染、致心律失常药物以及围术期早期等。处理上，可以通过ICD程控、抗心律失常药物、全麻、机械血流动力辅助装置、导管消融以及心脏自主神经改良等措施进行治疗。药物治疗上，包括β受体阻滞剂（非选择性β受体阻滞剂被证明，对抑制美托洛尔和胺碘酮无效的室性心律失常有效）、胺碘酮（24 h内控制率40%，5年随访可降低复发50%，但升高除颤阈值，且高剂量胺碘酮与死亡率升高相关，心脏外副作用也不可忽视）、利多卡因（受限于终止疤痕相关性室速效果不佳，而推荐用于急性缺血性室性心律失常）和索他洛尔。