主要观点总结
本文介绍了美国心脏病学会（ACC）发布的关于卒中后心律失常监测的临床专家共识决策路径。该路径旨在通过识别与管理房颤以及其他与复发性卒中相关的心律失常，改善对卒中患者的后续管理。文章摘录了共识的要点内容，包括卒中与心律失常的关系、抗凝治疗决策、心脏监测的重要性、监测技术、监测流程、抗凝与心律失常监测、抗血小板治疗与监测、不明来源卒中的监测、CHA2DS2-VASc评分与抗凝治疗、共享决策以及消费级设备的应用等方面的内容。
关键观点总结
关键观点1: 卒中是全球致死和致残的主要原因之一，房颤是成人最常见的心律失常之一，发病率随年龄增长而升高，房颤使卒中风险增加5倍。
文章强调了房颤在卒中后的重要性及其对患者带来的风险。
关键观点2: 对于房颤相关的缺血性卒中患者，抗凝治疗是首选的治疗策略；对于无房颤的卒中患者，通常采用抗血小板治疗。
根据不同的患者情况，选择了不同的治疗方案。
关键观点3: 文章介绍了长期心脏监测技术的重要性，包括连续或间歇性动态心电图监测、医疗级监护仪和消费级监护仪等。
这些技术可用于识别房颤和其他心律失常。
关键观点4: 文章提出了卒中后的心律失常监测流程，包括多学科评估、风险评估、选择最佳监测策略等，以确保监测的有效性和可行性。
这个流程旨在提供更精确和个性化的监测方案。
关键观点5: 文章讨论了不明来源卒中的监测方法，包括长期抗血小板治疗和心电监测等，特别是对于被认为是长期抗凝治疗候选人的患者。
这些措施旨在降低未来发生卒中的风险。
正文
2024年12月17日，美国心脏病学会（ACC）发布了一个针对卒中后心律失常监测的临床专家共识决策路径，旨在通过识别与管理房颤以及其他与复发性卒中相关的心律失常，来改善对卒中患者的后续管理。本文摘录了共识的要点内容，以飨读者。
卒中是全球致死和致残的主要原因之一，其发病机制复杂，需要全面评估以明确卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）的原因，从而优化二次卒中预防。
房颤是成人最常见的心律失常之一，发病率随年龄增长而升高，约每7次卒中中有1次由房颤引起。
房颤使卒中风险增加5倍。因此，卒中后进行房颤检测对制定治疗决策具有重大影响。在临床实践中，应基于最佳证据制定卒中后房颤监测的个体化策略。
缺血性卒中患者应基于是否合并房颤来选择是否进行抗凝治疗。对于房颤相关的缺血性卒中患者，抗凝治疗是首选的治疗策略；对于无房颤的卒中患者，则通常采用抗血小板治疗。对于栓子来源于心脏部位的栓塞患者（如房颤、左房或左室血栓、机械瓣膜等），抗凝治疗是必要的。
传统心电图难以捕捉短暂的房颤发作，而长期心脏监测技术可发现隐匿性房颤。但治疗隐匿性房颤预防卒中的临床益处尚未完全证实。
此外，较长的监控持续时间可以提高房颤的检测率。但缺血性卒中和检测到的房颤发作之间的时间间隔越长，房颤作为先前事件原因的可能性就越低。
目前，临床上有多种技术可用于识别房颤，包括连续或间歇性动态心电图监测，以及医疗级监护仪（通常是电活动监测）和消费级监护仪（电活动监测或光电容积脉搏波描记法）。
卒中后的心律失常监测主要包括三个重要步骤，以为卒中后患者提供更精确和个性化的监测方案：①多学科评估，明确卒中潜在机制；②风险评估，确定心律失常在当前或未来卒中中的作用；③综合考虑准确性、实用性、护理障碍和后续跟进，以选择最佳监测策略，确保监测的有效性和可行性。
对于有高风险心源性栓塞源的患者（如卒中前检测到房颤的患者），推荐进行长期抗凝治疗。仅当患者不想或不需要进行抗凝治疗，或担心其他心律失常（如心动过缓、停搏）时，才进行心脏监测。
对于合并大血管或小血管疾病的患者，推荐进行长期抗血小板治疗。患者可考虑进行心电监测，建议持续≥14天。高风险患者可考虑使用植入式循环记录器。对于最近被认为由小血管或大血管疾病引起的缺血性卒中患者，建议进行2~4周的心脏监测。若监测期间识别出持续＞5 min的房颤，应考虑加用口服抗凝治疗。
对于隐源性卒中患者，推荐长期抗血小板治疗，并进行至少14天的心电监测，尤其是对于符合抗凝治疗条件的患者。高风险患者可考虑使用植入式循环记录器作为初始监测策略。对于隐源性卒中患者，若被认为是长期抗凝治疗的候选人，一旦识别出房颤，应进行延长的心电监测。若初始外部监测未发现房颤，可考虑使用更持久的植入式监测器。
CHA2DS2-VASc评分是评估非瓣膜性房颤患者卒中风险的重要工具。对于心律失常监测检测到持续＞5min房颤的患者，尤其是CHA2DS2-VASc评分≥3分的患者，应进行抗凝治疗。对于未检测到房颤的患者，抗血小板治疗仍为首选。
共享决策是让患者参与临床决策的方法，要求患者和医生共同讨论数据完整性、对临床管理的影响及潜在限制。
消费级设备在房颤检测方面存在限制，尤其是需要直接皮肤接触才能准确读取数据。配备心电图功能的设备优于仅使用光电容积脉搏波描记法（PPG）的设备。尽管市场上有多种消费级设备，但医疗级监测器（如贴片心电图、植入式心脏监测器和12导联心电图）仍是检测房颤的黄金标准。
消费级监测设备在特定临床场景中的应用面临诸多挑战。对于认知功能障碍的患者，尤其是卒中后患者，这些设备可能难以使用。此外，许多患者因经济条件限制，无法承担设备或所需的智能手机费用。从临床医生角度来看，由于缺乏支持数据库和专业人员来解释、报告和管理数据，监测和验证这些设备变得愈发繁琐。尽管部分心脏病专家和心脏电生理学家已率先采用这些设备，但在初级保健中的普及程度仍然较低。
