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文献导读 | JAMA N：建立再通治疗医联体的意义

神经介入在线 · 公众号 · 医学 · 2017-06-29 20:27

正文

作者 | 杨中华

首都医科大学附属北京天坛医院

在过去的20年中，急性缺血性卒中（AIS）的救治取得了显著进展，这包括卒中单元的建立以及再通治疗。截止到目前为止，再灌注主要是指静脉溶栓治疗，发病4.5h内再灌注治疗被认为是有效的。2014年12月以后几项大型研究证实，静脉溶栓后桥接机械性取栓治疗对急性前循环大动脉闭塞性卒中是有效的。

实现桥接治疗存在很多困难，比如在美国和法国不足1/3卒中中心是配备了介入神经放射设备的高级卒中中心。2011年的报道显示在美国仅56%人口距离高级卒中中心/66%人口距离初级卒中中心/81%人口距离能够静脉溶栓医院在1h路程（地面交通）以内。因此，把所有患者直接者送到高级卒中中心进行再灌注治疗是不太可能的。为了解决这个问题，先把患者送到医院进行静脉溶栓，然后把患者转运到高级卒中中心进行机械取栓治疗，这一过程被称为drip-and-ship（DS）模式。和此相对应的是直接把患者送到高级卒中中心，这一过程被称为mothership（MS）模式。DS模式不可避免会造成机械取栓手术时间延误，几项meta分析显示延迟再灌注将降低机械取栓的获益，恶化患者预后。但是meta分析所涉及的几项比较DS和MS模式的大部分研究都是发生在桥接治疗被推广之前。这些研究的目的主要是评价基底动脉闭塞患者静脉溶栓或机械取栓，常常以患者出院时的状态作为评价标准。最近三项桥接治疗的研究探讨了DS模式的价值，但是取得了矛盾的结果。

2017年5月，来自法国的Gaspard Gerschenfeld等在JAMA Neurology上公布了他们的研究结果。该研究纳入了两家医院的患者数据，一家是初级卒中中心（DS模式），另一家为高级卒中中心（MS模式），两家医院相距3.2英里（25分钟救护车车程），覆盖了巴黎东北部地区。患者发病后将被送到最近的卒中中心。DS组病人首先在初级卒中中心接受静脉溶栓治疗，随后进行脑部影像学检查，如果适合机械取栓治疗立即转运到高级卒中中心接受血管内治疗；MS组直接送到高级卒中中心救治。纳入标准包括年龄大于18岁，桥接治疗的前循环大动脉闭塞性急性缺血性卒中，共159例。其中100例为DS模式，59例为MS模式。主要终点为3个月功能独立的比例（mRS<=2）。

结果发现DS模式和MS模式3个月预后良好的比例类似（61.0% vs 50.8%; P = 0.26），调整基线NIHSS、DWI-ASPECTS评分、和全身麻醉后P = 0.82。DS模式组的患者病情较轻：平均基线NIHSS为15 vs 17（P = 0.03），平均DWI-ASPECTS评分7.5 vs 7（P = 0.05）。DS模式花费时间更长：发作到溶栓开始时间为150 vs 135 min；发作到穿刺时间为248 vs 189 min；发作到再通时间为297 vs 240 min；P < 0.001。DS模式和MS模式TICI 2B-3分别为84%和79.7%，P = 0.49；症状性出血转换分别为2%和3.4%，P = 0.63。

最终作者认为，初级卒中中心静脉溶栓后转运到高级卒中中心进行取栓治疗是可以获益的，与直接到高级卒中中心救治没有显著性差异。

文献出处

JAMA Neurol. 2017 May 1;74(5):549-556. doi: 10.1001/jamaneurol.2016.5823.

Two Paradigms for Endovascular Thrombectomy After Intravenous Thrombolysis for Acute Ischemic Stroke.

本文来源：脑血管病及重症文献导读

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