作者 | 斯梦未醒
来源 | 医学界麻醉频道
患者女，45岁，60kg。因“小便失禁十年余” 入院拟行“子宫全切术+双侧输卵管切除术”， 既往体健，否认药物及食物过敏史。
术前查体：体温36.2℃，心率76次/分，呼吸20次/分，血压120/70 mmHg，；平素身体健康，否认肝炎，结核等病史，无药物过敏史。1994年行剖宫产术。
既往史：2007年行因胆结石行手术治疗。胸片无异常，心电图窦性心律，正常心电图，上腹部B超提示脂肪肝，双肾B超提示右肾结石。
部分病历及实验室检查结果如下：
选择静吸复合全麻+气管插管，诱导用药：盐酸戊乙奎醚0.2mg，咪达唑仑2mg，依托咪酯乳状液16mg，舒芬太尼30ug，顺式阿曲库铵14mg静脉顺序诱导，顺利插入ID7.0mm气管导管，术中维持七氟烷吸入，瑞芬太尼及丙泊酚泵注维持，右美托咪定泵注4ml/h（4ug/ml）。
术中平顺，60min后清理腹盆腔，诉肌稍紧，静脉给予顺式阿曲库铵2mg，关闭挥发罐停止吸入七氟烷。停止右美托咪定泵注。
突发情况：
5min后麻醉机气道压报警，峰压最高值达51mmHg，潮气量从500ml降为184ml，SPO2 从100%逐渐降至71%。血压从110/70mmHg降至85/50mmHg。
抢救处理措施：
• 立即停止手术操作；
• 用纤维支气管镜检查气管导管位置和深度正确，未见扭折及痰堵；
• 麻醉机活瓣未见异常，钙石灰未失效，改手控呼吸阻力极大，肺通气困难，挤压呼吸囊困难；
听诊双肺可闻及哮鸣音，初步诊断为支气管痉挛，立即从气管导管喷入沙丁胺醇气雾剂200ug，接麻醉机控制呼吸，加大吸入气流速（6L/min），减少呼吸频率（10bpm），静脉给予多索茶碱缓慢滴注（多索茶碱300mg加入100ml生理盐水），静脉给予皮质激素地塞米松20mg，患者气道压逐渐下降至正常，血压回升至正常。
术毕未催醒及拮抗，20min后患者清醒，潮气量400ml，呼吸频率正常，握拳有力，拔除气管导管，吸纯氧10min后再观察15min（仅吸空气），SPO2 维持在98%-100%，送ICU观察。翌日转至普通病房，听诊双肺未见异常。
术后第8天出院。
支气管痉挛作为呼吸系统麻醉急危重症中较常见的一种，是指呼吸道反应性亢进，支气管和小支气管平滑肌痉挛性收缩引起呼吸道阻力增加，表现为气管黏膜水肿、分泌物增多，平滑肌收缩。多见于有哮喘史的患者，也可见于吸烟者和慢性支气管炎患者或者近期有呼吸道感染者。
1. 发生支气管痉挛的原因
• 常发生于对患者气管或支气管的局部刺激（如各种分泌物和支气管插管）；
• 某些药物或输血的过敏反应时；
• 释放组胺类药物（如吗啡、右旋筒箭毒碱、阿曲库铵等）可加重支气管收缩；
• 手术操作如浅全身麻醉时剥离骨膜，扩肛手术，肺门、腹腔或者盆腔等部的操作；
• 哮喘、慢性阻塞性肺病史。
2. 支气管痉挛的临床征象
• 喘鸣是支气管痉挛的特征性表现，呼气时常更明显。清醒患者可伴有气促和呼吸困难，麻醉患者则表现为呼吸道阻力增加而难以进行肺通气；
• 双肺布满哮鸣音；
• 严重者可出现静脉回流受阻、导致心排出量减少和严重低血压。
3. 发生支气管痉挛的处理措施
• 如系全身麻醉插管后发生，应首先检查气管导管位置和深度是否正确，避免插入过深刺激支气管和隆突。
• 提高吸入氧浓度和加深麻醉：
可缓解因麻醉过浅导致的支气管痉挛，但严重支气管痉挛者，不适合应用高浓度的吸入麻醉药，因为药物很难再气道中运转。
治疗关键是以喷雾形式吸入拟交感类药物（如沙丁胺醇200-400ug），比静脉注射茶碱类方便且起效迅速，支气管扩张效果要强。支气管收缩最显著的影响是肺泡低通气导致的通气/血流比值下降，产生低氧血症，因此吸入纯氧不仅可使低氧血症的程度改善，而且有助于增加肺泡内氧的压力，从而防止肺泡低氧增强支气管收缩。
• 药物治疗：
包括吸入或者静脉给予选择性β2肾上腺素能激动剂。吸入性气管扩张药因全身吸收少，故能在最大限度上减少药物对心血管系统的副作用。
严重者可先通过静脉给予氯胺酮或者小剂量的异丙肾上腺素。其他药物有茶碱类、抗胆碱药（如阿托品），顽固者可加用皮质类固醇类药。
• 充分补液和湿化：
可使分泌物浓缩减少到最低限度。
此例患者麻醉期间表现为气道峰压增高和呼气相哮鸣音，支气管痉挛诊断明确，处理尚及时，未留后遗症。
麻醉前访视该患者未诉任何呼吸道不适，胸片正常，血象正常，听诊亦未闻及哮鸣音或者湿啰音，亦未服用组胺释放药物或者β肾上腺素能受体阻滞剂，麻醉中使用的药物依托咪酯乳状液不能降低气道反射，顺式阿曲库铵有组胺释放作用，另外腹盆腔操作及减浅麻醉都有可能导致支气管痉挛。
仔细询问患者，患者最后告诉医生麻醉前一日晚上感喉咙痛，自行含服药物后“自愈”，这应该是典型支气管高反应，但被管床医生和麻醉医生忽视了，这是一个很深刻的教训，应引起足够重视。麻醉前访视应仔细甄别支气管高反应（BHR），避免麻醉期间患者发生支气管痉挛，防重于治。
