老年高龄病人的麻醉选择及管理

　　一， 老年人的生理及药理特点：

　　　　WHO将49-59岁定为中年，60—74岁较老年，75-89岁为老年，90岁以上为长寿老年，较能反映老年的生理变化，目前大多国家以65岁为老年人的界限，实际上65岁左右生理及药理变化影响多在正常范围，70岁以上才有较显著的改变，对麻醉的影响也较大。

　　一） 生理特点：

　　衰老过程的机制至今未明确，但衰老的表现主要为器官功能储备低下，机体活力降低及易损性增加，衰老的进程有很大的个体差异，就算在同一个个体上，各器官功能的衰老速度也不同，与麻醉相关的主要是循环、呼吸、中枢神经系统最为重要

　　1、 循环系统：心脏收缩功能下降，动作电位的延迟，冠脉血流的减少，交感神经兴奋增加对受体敏感度下降。心室顺应性降低使老年人难于耐受过量的容量负荷。

　　血浆成分发生了一些变化，主要表现为纤维蛋白和纤维蛋白原的含量增加，高脂血症，凝血因子浓度增高而且易于激活，同时血液的抗凝能力减弱，因而血液黏滞性增加，呈高凝状态有血栓形成倾向。另一方面，血浆蛋白和血脂成分的异常，还造成红细胞变形能力低下，容易堵塞微循环，因此老年人围术期心脑血管意外的可能性增加。

　　老年人的心血管功能除受衰老的影响外，还受到各种疾病的损害，如高血压、冠心病、血管硬化等。

　　2 呼吸系统：随着年龄的增加，老年人呼吸系统组织结构逐渐出现退行性改变，呼吸肌肌力减退，胸廓顺应性降低，小气道闭塞，残气量增加，最终使老年人呼吸功能储备减少。产生这些变化的结构基础是老年人的呼吸道黏膜变薄，腺体萎缩，分娩功能减退，纤毛减少，小气道管壁弹性减弱，同时由于长期尘埃吸入和沉淀，肺顺应性变差；老年性骨质疏松、肋软骨软化使胸廓顺应性降低，呼吸肌萎缩使吸气动力减退。所有这些改变使老年人的呼吸系统的改变表现为：残气量和功能残气量的增加，从30岁到90岁残气量增加100%，功能残气量增加50%，最大通气量减少，到60岁仅为青壮年的50%，用力肺活量、1s量和1s率明显下降。

　　3 神经系统脑萎缩是老年人最明显的解剖改变，形态学的改变主要表现为重量减轻，脑沟变宽变深，脑回变窄，脑室体积增大等。功能上的改变：自主神经的兴奋性下降，对循环系统的调节能力减弱。保护性喉反射明显迟钝.这些使老年人对手术和麻醉应激适应能力下降，对麻醉药的敏感性升高。由于自主神经系统的退行性改变，老年人不易维持血流动力学的稳定，代偿能力差，在迅速改变体位或血容量不足时往往出现收缩压明显下降。

　　4 老年人身体成分和解剖的改变：肌肉减少，脂肪增多，体内水分含量减少女性比男性大，不同程度的骨质疏松，骨折发生率增加。解剖上的改变如骨质增生韧带钙化，椎间空与椎管狭窄，为椎管内麻醉形成一定困难，口腔牙齿脱落可能对气管插管造成困难

　　5 肝脏：老年人肝功能减退主要变现为肝脏合成蛋白能力下降，血浆蛋白减少，脂肪肝、肝硬化的发生率较高，血浆胆碱脂酶活性明显降低，加上肝血流量的减少和血浆蛋白含量低，对于经肝脏代谢的药物可能出现药效增强或作用时间延长。

　　6 肾脏：肾脏萎缩，重量减轻，肾单位数量进行性下降，肾浓缩功能降低，对麻醉的影响：一是影响水电解质平衡的维持，二是经肾脏排泄的药物可能半衰期延长。

　　7 内分泌和体温的调节：高龄对糖的耐量减低，易并存糖尿病。由于甲状腺功能减低和交感神经系统活性减低，老年人的基础代谢率减低，体温调节能力也下降，所以麻醉期间要注意保暖。

　二） 药理特点：高龄的病理生理改变导致麻醉用药的药代学和药效学的变化

　　药代学就是指药物在体内吸收、分布、代谢、排泄的过程。老年人药代学的特点可归纳如下：①老年人脂溶性药物分布容积大，药物作用时间延长。②老年人血浆蛋白降低，药物在血浆内与血浆蛋白结合减少，游离型药物浓度增加。③肝脏的酶水平减低，肝血流减少，可影响药物的代谢。④肾脏的排泄功能减低，使药物作用时间延长。

　　老年人对兴奋性药物的反应性较差，对抑制性药物相对比较敏感。

　三) 几种常见的麻醉药：

　　⑴ 吸入性麻醉药：由于功能残气量增加，吸入麻醉加深较慢，苏醒过程也延长，最低肺泡有效浓度(MAC)随着年龄的增加逐步减低，40岁以后每10年减低4%，中枢神经系统的麻醉抑制效应增强。

　　⑵ 静脉麻醉药：镇静药和麻醉性镇痛药的敏感性增强。高龄对依托咪酯、地西泮、丙泊酚的药效增强，半衰期延长。丙泊酚一般诱导剂量是2.0—2.5/kg，而60岁以上经需1.5—1.75/kg，清除率也降低，因而维持量要减少，对阿片类的作用增效更显著，所以对高龄病人使用剂量减少50%。

　　⑶ 局麻药：老年人局麻用药宜减少，可能是由于细胞膜通透性增加改变脱水，局部血流减少和 结缔组织疏松，使用药物易于扩散所致。老年人硬膜外阻滞时因药液不易向椎间孔外泄而易于在椎间孔内扩散，故硬膜外局麻药宜减少。

　　⑷肌松药：高龄对肌松药的影响主要决定于各自药代动力学，阿曲库胺是Holfman消除，所以很少受年龄增加的影响，琥珀胆碱为血浆胆碱酯酶水解，老年人的血浆胆碱酯酶活力明显下降，所以剂量也减少。维库溴胺大部分原型从胆汁排出，经肾脏占20%，所以高龄很少增加药效，偶尔作用时间延长。

　　总之，老年人的药物学改变为麻醉药的反应性增强，作用时间延长，所以用药剂量宜减小，同时由于循环减慢，导致药物起效时限延长，麻醉者常会误认为剂量不足而重复给药，出现药物过量而抑制呼吸循环，所以要加强监测，密切观察用药后的反应。值得提出的是老年人需要肌松药拮抗时剂量不减少，注意不良反应的防治。

　　二老年人的麻醉选择：

高龄不是手术麻醉的禁忌症，对麻醉来说可怕的是伴随的严重的合并症

　　㈠麻醉前的评估：围术期常合并有冠心病、心绞痛、心力衰竭，肾功能不全，糖尿病和痴呆等，并存疾病越严重，数量越多，风险越大，病死率愈高。

　　1 心血管系统的评估：心血管系统是老年人最常见的并发症，行非心脏手术的老年病人，充血性心衰失代偿、严重心律失常，严重瓣膜疾病以及急性心肌梗死围术期风险最大，除非是对生命构成威胁的急症手术，否则应取消择期手术，控制病情。对一般的心电图异常、异位心律、心功能稍差的病人以及高血压未控制等情况，在较大手术前需 详细检查和治疗。高血压病人重点评估血压控制程度，必要时24动态血压监测，高血压病人围术期血压易于波动，平时血压越高，麻醉中血管扩张或心肌抑制时越容易引起低血压，且程度越严重。在浅麻醉下气管插管或其他操作也容易引起血压升高而且较严重，对血流动力学影响也越大。心动过缓，术前低于60次/分，应做阿托品试验，注意病窦综合征，必要时安装临时起搏器。心律失常病人可行动态心电图检查，明确心律失常发生频率和心率的关系以及发作的规律，对血流动力学的影响情况。

　　2 呼吸系统的评估：麻醉前应该注意老年人的危险因素如吸烟、肥胖、原有呼吸系统疾病，75岁以上常规胸部X线检查，下列情况做血气分析：① 有大量吸烟史 ② 咳嗽或呼吸困难③70岁以上④有肺部疾病⑤有术后并发症史⑥肥胖⑦胸或腹腔手术⑧严重神经肌肉或胸壁疾病。对存在呼吸系统疾病的老年人，准备的目的在于改善呼吸功能，提高心肺代偿能力，增加对麻醉手术的耐受性，重点是控制感染，减少呼吸道分泌物，，并进行呼吸功能锻炼。

　　3中枢神经系统的评估和准备：老年人中常伴有不同程度的脑血管疾病，尤其患有高血压、糖尿病或颈椎病，麻醉期间尽量使血压维持在平时的水平，避免大幅度波动。对合并糖尿病的患者，血糖控制在稍高于正常的水平，以免发生术中低血糖，这类病人应尽可能安排在上午手术，空腹时间不要超过8小时。

　　4 老年人的用药问题：老年人因患有多种疾病而长期服用多种药物，麻醉前访视应详细了解用药情况，如肾上腺皮质激素、降压药、抗凝药、受体阻滞剂、单胺氧化酶抑制剂、三环类抗抑郁药、降糖药等，对于治疗疾病必须的药物可维持在麻醉前。

　　㈡麻醉选择：老年人一般反应迟钝，应激能力差，对中枢抑制药均敏感，麻醉尽可能选择对生理干扰小，操作简单，易于控制，停药后迅速恢复生理功能的麻醉方法，具体的原则根据病人的体质情况及并存疾病的状态、拟行手术的种类、麻醉医师的经验技术及现有设备情况来权衡选择。一般而言对，对颈部上肢手术选局部浸润麻醉或神经阻滞麻醉，下肢下腹部手术可选用椎管内麻醉，上腹部、胸内、颅内手术选择全麻，对特殊情况如病人全身情况较差、估计术中可能有大出血、手术范围和难度大、对麻醉质量要求高的以全麻为主。

　　㈢麻醉管理：要求生命体征处于生理或接近生理状态，维护重要器官功能，满足手术要求，抑制由于手术创伤引起的有害反射，充分镇痛，避免麻醉过深导致循环抑制，同时也要注意麻醉过浅引起术中知晓。保持呼吸道通畅，防止缺氧和二氧化碳蓄积。老年人对血容量不足和容量过度负荷的耐受都比较差，心肾功能不全者更甚，应精确计算需要量，必要时行中心静脉穿刺置管，监测中心静脉压，既要及时补充失液，又不可过量。麻醉期间的输血根据病人情况个体化调整。

　　三术后常见并发症：

　㈠呼吸系统功能障碍常见有呼吸抑制、呼吸道梗阻、返流误吸、感染及呼吸衰竭等。老年人呼吸道反射活动低下，保护能能力差，容易返流误吸导致感染肺水肿。舌后坠、分泌物过多容易造成缺氧和二氧化碳储留，呼吸中枢对二氧化碳的反应减弱，容易出现呼吸衰竭。术后务必是血氧饱和度维持在94%以上，不能低于92%。

　　㈡循环系统功能障碍：最常见的是血流动力学紊乱和心律失常。多由于术前并存的心血管疾病和手术失血、疼痛等引起。

　　1 高血压： 术中麻醉过浅或术后止痛不全是高血压的常见原因。原有高血压的病人停用降压药也会使血压失衡。

　　2 低血压：最长见的是血容量不足，其次是心输出量降低或广泛的周围血管扩张等。

　　3 心律失常： 术中心律紊乱多由于血压波动过剧造成心肌供血不足，或者缺氧和二氧化碳蓄积所致。

　　4心功能不全：由于老年人心功能储备降低，过度应激和输血输液不当等扰乱下，易发生充血性心力衰竭.。

　　㈢中枢神经系统功能障碍：脑血管意外所致中枢神经系统并发症之一，药物残余作用导致清醒延迟。术后认知功能障碍也作为中枢神经系统并发症愈来愈受到人们的重视，主要分布在65岁以上的老年人，其症状包括认知功能障碍；意识水平波动；精神活动改变和睡眠—觉醒循环的打断。

　　㈣疼痛：良好的镇痛有利于防止其他并发症，加速康复。不论用何种途径用药，药量都比年轻人减少，最好能监测呼吸变化。