不明原因栓塞性卒中这个概念自2014年被国外学者提出之后，这几年的研究取得了长足的进展，实际在临床工作中，包括介入取栓治疗工作中经常遇到不明原因栓塞的患者，如何围手术期的去管理这类患者，是临床的一个热点也是难点，笔者本次特带来一个不明原因栓塞的病例以供同行参考。
临床的基本信息
性别：
女
年龄：
60岁
主诉：
以“左侧肢体活动不灵伴麻木2小时”为主诉入院，
入院时相关生化检查未见明显异常。
既往史：
否认心脑血管等相关疾病。
查体（主要神经系统阳性体征） ：
患者右利手，神清，言语笨拙，无凝视，无眼震，双侧鼻唇沟对称，口角无歪斜，伸舌居中，左上肢体肌力III级，左下肢肌力V级右侧肌力V级，双侧巴氏征阴性。NIHSS评分：6分。
手术的基本相关信息
发病到转入我科的时间：170分钟
发病到影像的时间：150分钟
发病到静脉溶栓的时间：无
发病到穿刺的时间：200分钟
术前mTICI分级：0级
发病到第一次支架释放的时间：230分钟（尼科 4*20支架）
发病到再通（mTICI 2b/3）的时间：240分钟
术后mTICI分级：3级
是否使用补救措施：无
术后即刻NIHSS评分0分，术后24小时NIHSS：0分。
相关的影像资料
术前头CT（未见明显异常）
术前头DWI+MRA
术前头DWI未见明显异常
术前MRA可见右侧大脑后动脉P1段以远未见显影
术中DSA相关影像
患者的颈内动脉系统DSA影像（未见明显异常）
术中左侧椎动脉造影（可见右侧大脑后动脉P2段未见显影）
术中微导管明确远端真腔
取栓支架释放后复查造影
取栓完成后10分钟复查造影
整个取栓过程非常顺利，1次支架取栓成功
术后复查的相关影像资料
术后即刻头CT（未见出血以及造影剂渗出）
出院前复查头CT（可见右侧海马区存在一个低密度病灶）
出院前复查头MRA+MRI
头MRI中可见右侧海马区梗死
头MRA可见双侧大脑后动脉均显影
该患者从整体的情况来考虑，为不明原因栓塞的可能性大，我们常规给予下肢静脉系统的筛查，未见静脉血栓形成，24小时动态心电图未见明显异常，术后连续监测了3天心电监测，未发现房颤，经胸彩超未见明显异常，TCD未见明显异常。
患者的风湿免疫、抗核抗体，肿瘤相关检测均未见异常。
对于那些不明原因的栓塞来源（ESUS）的患者，既往的部分指南和研究认为抗凝似乎效果更好，但是目前的研究显示阿司匹林安全性更高，且抗板的疗效不劣于抗凝。
所以我们常规给予阿司匹林单抗，同时建议患者前往北京阜外医院完善经食道心脏彩超。2个月后随访时，阜外的彩超结果回报如下图，在明确患者存在卵圆孔未闭后建议患者直接在阜外医院行介入治疗封堵卵圆孔。
实际上对于不明原因栓塞性卒中的诊断是一个排除性的诊断，目前其常用的诊断标准如下：
实际上不明原因栓塞性卒中的流行病学特点随着研究的不断深入，2018年-2019年的研究结果跟2014年初期刚刚提出时候发生了很大的变化，在初期认为ESUS（Embolic Stroke of Undetermined Source）发生的患者的平均年龄为65岁左右，男性多于女性；而近几年的观点则认为，其发病的平均年龄为55周岁左右，且是女性多于男性。
在明确了患者是不明原因性卒中后，是抗板还是抗凝？
在2014年初期，ESUS刚刚被提出来的时候很多国内外学者的观点认为可能抗凝比抗板更为有效，但是近几年的研究结果又出现了一个反转：目前来说，目前关于ESUS的抗栓治疗研究，有三个相关的随机对照试验，其中两个试验结果已公布。
第一个研究是关于利伐沙班的NAVIGATE ESUS研究，第二个研究是关于达比加群的RE-SPECT ESUS研究。这两项研究目前研究结果均为阴性，也就是说与抗血小板治疗ESUS相比，抗凝治疗并未使患者更多获益，反而会增加出血风险。
还有一项关于阿哌沙班的ATTICUS研究正在进行中。
实际上根据目前的研究观点，抗板更为安全，抗凝并不是十分的推荐。
心脏源性：
二尖瓣（粘液瘤伴脱垂、瓣环钙化）、主动脉瓣（狭窄、钙化）、非房颤性心房节律障碍或停滞、心房结构异常、左心室（轻度收缩或舒张障碍、心肌肥厚、内膜纤维化）、隐匿性阵发性房颤、癌症相关的非细菌性血栓性心内膜炎、癌栓；
动脉源性：
主动脉粥样硬化斑块、脑动脉非狭窄性溃疡斑块；
反常栓塞：
PFO（卵圆孔未闭）、房间隔缺损、肺动静脉瘘。
（PFO在ESUS患者中高达40%-54%，是ESUS可能的潜在主要病因。）在这些栓子来源之中，笔者多次在各个场合强调，我们既往在一个理念中存在着一个巨大的误区，对于既往否认房颤的脑卒中患者，我们在患者发生脑卒中后监测到患者发生阵发性房颤，从而认为部分不明原因卒中属于心源性的这个理念是不对的。
我曾说过，这一次的阵发性房颤不会逆转时空导致你上一次脑卒中的发生，而近期的研究发现脑卒中患者随着部分自主神经通路的损伤，既往没有房颤的患者在发生脑卒中后也会诱发阵发性房颤的发生，所以对于那些在脑卒中发生后才监测到阵发性房颤发生的患者，将其归为心源性脑卒中是不合理的，常规嘱咐其抗凝治疗也是不合理的。
随着近些年对于ESUS的研究的不断深入，PFO人群成为了一个研究的热点，如何较为合理的判断PFO是不是不明原因栓塞的病因，近期发表在stroke杂志上的一个综述提出了
五个观点：
