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有例可循丨孕35周转氨酶高达600 U/L，原来孕前就埋下了祸根？

妇产科在线 · 公众号 · · 2024-10-30 17:48

正文

前言

为进一步扩展学术传播范围，实现临床经验共享，完善规范化诊疗，妇产科在线特别开设了“有例可循”栏目，汇集全国各地妇产科领域经典病例，云分享诊疗经验，在线解答疑难问题，“病例解析+名咖点评”带你从不同视角提升临床思维，给你“醍醐灌顶”式学习体验！本期将为大家分享一例孕晚期转氨酶水平异常升高的病例。

病例提供者：李伟

单位：河北美和妇产医院产二科

#病例摘要

基本情况

患者，女性， 32岁，于 2024-03-21 急诊入院。

主诉： 辅助生殖后35 ⁺ ³ 周主因阴道流液3小时伴腹部不适2小时。

现病史： G3P1，患者因“输卵管因素”行体外受精-胚胎移植技术（IVF-ET）助孕，根据移植日期推算末次月经为 2023-07-17 ，预产期 2024-04-24 。

体格检查： 身高 161 cm ，现体重 90 kg ，体重指数（BMI）34.72 kg/m ² ；体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压 114/80 mmHg ；心肺听诊未见异常，腹部膨隆，腹部触诊可触及宫缩，宫缩10~20秒/2~3分钟，强度中等；宫高 35 cm ，腹围 115 cm ，头位，胎先露未入盆，胎心率142次/分，估计胎儿体重约 3200 g 。

产科检查： 外阴发育正常，经产型，阴道通畅；宫颈质软，居中，宫颈外口可见环扎带，行宫颈环扎带拆除后，查宫颈管已消失，宫口开大2 cm，胎膜已破，先露头S-3， Bishop 评分6分；骨盆测量未见异常。

辅助检查

胎儿超声检查 （2024-03-21）：宫内孕，单活胎头位（右枕前），脐动脉血流指数、羊水正常。

血常规 （2024-03-21）：未见明显异常。

考虑患者本次妊娠属于二胎，宫口开大2 cm，转入产房，行分娩镇痛，入产房后出现胎心晚期减速，最低仅90次/分，持续约20秒恢复，给予吸氧，变换体位后仍有频发晚期小减速，最低至约110次/分，持续10秒。

肝肾功能检查 （2024-03-21）：回报危急值，血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）595 U/L ，天门冬氨酸氨基转移酶（AST）632 U/L ，直接胆红素24.54 μmol/L，总胆红素 32.04 μmol/L 。

复查肝肾功能及心肌酶 （2024-03-21）：仍回报危急值，血清 ALT 538 U/L，AST 570 U/L ，直接胆红素 23.44 μmol/L ，总胆红素29.70 μmol/L，乳酸脱氢酶（速率法） 359 U/L ，α-羟基丁酸脱氢酶183 U/L。

患者肝肾功能异常，不除外妊娠期急性脂肪肝可能，考虑胎心频发晚期减速，患者短时间内不能经阴道分娩，不宜继续阴道试产，建议急诊剖宫产终止妊娠。

初步诊断：

孕35 ⁺³ 周（G3P1 头位早产临产）
胎膜早破
胎儿窘迫
肝功能异常
宫颈机能不全
胚胎移植术后
肥胖

诊疗经过

患者于 2024-03-21 12:09 以枕右前位剖宫产分娩一早产女婴，外观未见明显畸形，体重3600 g，1分钟Apgar评分9分，5分钟评分10分，10分钟评分10分；子宫收缩好，胎盘胎膜娩出完整，手术顺利，术中出血300 ml。新生儿因早产出生后转新生儿科。

患者术后静脉给予抗生素预防感染，静滴葡萄糖及氯化钠注射液补液，以及促宫缩与保肝等对症治疗。术后第1天复查肝功能， ALT为 540 U/L ， AST达 589 U/L ，直接胆红素 24.28 μmol/L ，总胆红素 30.86 μmol/L ，血清总胆汁酸 33.65 μmol/L ，尿酸 622 μmol/L 。给予复方甘草酸苷注射液100 ml每日一次静滴及双环醇片 50 mg Q8h 口服保肝治疗，定期复查肝肾功能。

既往化验结果与本次就诊对比

术后第6天复查肝肾功能， ALT降至 82 U/L ，AST降至 53 U/L ；术后第8天复查肝肾功能， ALT继续降至 49 U/L ， AST 低至 38 U/L ，转氨酶基本降至正常。患者病情平稳，共住院8天，顺利出院。

患者病因分析

患者32岁，因“输卵管因素”行IVF-ET助孕，目前孕35周，因“阴道流液伴阵发性下腹痛”急诊收入院，孕中期行宫颈环扎术；2009年34+孕周早产一女婴，体重2500 g。既往体健，否认高血压、糖尿病、肾病、多囊卵巢综合征等慢性疾病史，否认肝炎、结核等急慢性传染病史。患者身高161 cm，孕前体重70 kg，现体重90 kg，现BMI达34.72 kg/m ² ，孕期体重增加20 kg。

结合患者既往病史、化验检查结果，患者孕期体重增加20 kg，目前 BMI>30 kg/m ² ，孕期体重增长过多。患者在孕早期多次复查肝功能，均轻度升高，孕前及孕期未行腹部超声检查，孕前是否合并脂肪肝并不明确。患者采用辅助生殖技术助孕，孕早期应用药物较多，肝功能检查提示转氨酶轻度升高，不除外药物致肝功能损伤。目前患者处于孕晚期35周，肝功能检查提示转氨酶异常升高，伴总胆红素及尿酸升高，肌酐未见异常升高。

导致患者肝功能明显异常的病因是什么？目前如何考虑诊断及鉴别诊断？

1、妊娠期急性脂肪肝

妊娠期急性脂肪肝是妊娠期导致患者急性肝功能衰竭的最常见疾病，发病率约1/10000，多发生于孕晚期，以明显的消化道症状、肝功能异常和凝血功能障碍为主要特征，但是起病急，病情重，进展快，严重危及母儿生命。

该患者早孕反应不明显，孕期本院规律孕检，孕晚期无厌食、恶心、呕吐、腹胀、黄疸等消化道症状，凝血功能大致正常。患者孕中期化验空腹血糖为 5.1 mmol/L ，孕期化验血糖不低。

首先，该患者无明显呕吐、腹痛及黄疸等消化道症状，临床症状不符合；生化指标中转氨酶明显升高，尿酸 >340 μmol/L ，总胆红素 >14 μmol/L ，符合急性脂肪肝的指标，但其凝血功能正常，白细胞未见异常升高，血糖不低，这些指标不符合急性脂肪肝的诊断。患者孕前及孕期未行腹部超声检查，不明确是否存在腹水或“明亮肝”。综上所述，诊断妊娠期急性脂肪肝的依据不充分。

2、妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）

ICP是妊娠中晚期特有的并发症，但发病多有明显的地域或种族差异，我国长江流域发病率较高。患者的临床表现包括孕中晚期出现皮肤瘙痒、黄疸；实验室检查中，血清总胆汁酸升高常 >10 μmol/L ，重度可 >40 μmol/L ，可伴有转氨酶轻至中度升高。2015版中华医学会指南指出，皮肤瘙痒是ICP患者主要的首发症状，同时可伴有皮肤抓痕。患者的皮肤瘙痒和血清总胆汁酸水平升高，多在分娩后迅速消退。

此患者无皮肤瘙痒及皮肤抓痕症状，孕期其血清总胆汁酸未见明显升高，剖宫产术后第1天升高达 33.65 μmol/L ，术后第2天升高达 19.32 μmol/L ，不符合ICP的特点。考虑其血清总胆汁酸升高的原因是肝功能异常致血清总胆汁酸排出障碍，并非ICP所致；总胆红素升高考虑肝功能受损所致。

3、HELLP综合征

HELLP综合征多在妊娠期高血压或子痫前期、重度子痫前期的基础上发病，以溶血、肝酶升高、血小板减少为特点。HELLP综合征患者也可有转氨酶升高，但此患者妊娠期血压不高、尿蛋白阴性，既往无慢性高血压病史，故不考虑HELLP综合征。

4、病毒性肝炎

病毒性肝炎患者化验乙肝五项，会有病毒标志物阳性，既往有慢性乙肝或急性乙肝病史，有乙肝病毒接触史。此患者的乙肝病毒标志物均为阴性，故不考虑病毒性肝炎。

5、慢性脂肪肝合并妊娠

有例可循丨孕35周转氨酶高达600 U/L，原来孕前就埋下了祸根？

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