【提示】职工医保卡账户余额不足时自负费用的计算方法

上海社区公共服务 · 公众号 · · 2017-08-09 09:16

正文

门急诊

案例》

　　小喻，24岁，享受本市职工医保待遇，2017年7月因生病，去本市二级医院门诊就医，医疗费共3000元（无自费及分类自负费用），此时小喻2017年医保年度门急诊自负段费用已达1500元，且小喻当年账户余额0元，历年账户余额0元。请问小喻本次就医费用，都是自费吗？

政策参考》

在职职工一年内门急诊就医所发生的符合本市职工基本医疗保险规定的费用，由其个人医疗帐户当年计入资金支付。不足部分由个人支付至门急诊自负段标准，门急诊自负段标准为1500元；超过门急诊自负段标准部分，按下列规定支付：

（一）44岁以下人员，在一级医疗机构门急诊的，由地方附加医疗保险基金（以下简称附加基金）支付65％；在二级医疗机构门急诊的，由附加基金支付60％；在三级医疗机构门急诊的，由附加基金支付50％。

（二）45岁以上人员，在一级医疗机构门急诊的，由附加基金支付75％；在二级医疗机构门急诊的，由附加基金支付70％；在三级医疗机构门急诊的，由附加基金支付60％。

另外，1955年12月31日前出生、在2000年12月31日前参加工作的在职职工（原在职"中一"人员），在一级医疗机构门急诊的，由附加基金支付75％；在二级、三级医疗机构门急诊的，由附加基金支付70％。

（三）在职职工发生的门急诊自负段的医疗费用以及由附加基金支付后其余部分的医疗费用，先由个人医疗帐户历年结余资金支付，不足部分由在职职工自负。

政策解读》

由于小喻2017年医保年度门急诊自负段费用已达1500元，所以此次就医的3000元费用属于超过门急诊自负段标准部分。

因小喻今年24岁，在本市二级医疗机构门急诊的，由地方附加医疗保险基金支付60％，即个人自负40%，为：3000元×40%=1200元。

按照规定，在职职工发生的门急诊自负段的医疗费用以及由附加基金支付后其余部分的医疗费用，先由个人医疗帐户历年结余资金支付，不足部分由在职职工自负。由于小喻历年账户余额为0元，不足支付，所以1200元由小喻自负。

住院

案例》

　　如果此次小喻就医是住院（急诊观察室），医疗费共3000元（无自费及分类自负费用），此时小喻2017年医保年度内已经发生过住院结算费用达到起付标准1500元，小喻当年账户余额0元，历年账户余额0元。那么小喻本次就医费用，又自费多少？

政策参考》

在职职工住院或者急诊观察室留院观察所发生的由统筹基金支付的医疗费用，设起付标准（1500元）。在职职工在一个医保年度内住院或者急诊观察室留院观察所发生的医疗费用，累计超过起付标准的部分，由统筹基金支付85%。在职职工发生的起付标准以下的医疗费用以及由统筹基金支付后其余部分的医疗费用，由个人医疗帐户历年结余资金支付，不足部分由在职职工自负。

职工在一个医保年度内住院、急诊观察室留院观察所发生的起付标准以上的医疗费用，以及门诊大病和家庭病床的医疗费用，累计超过统筹基金最高支付限额（2017年为46万元）以上的部分，由附加基金支付80％，其余部分由职工自负。

政策解读》

由于小喻2017年医保年度住院起付标准费用已达1500元，所以此次就医的3000元费用属于超过住院起付标准部分。

按照规定，小喻累计超过起付标准的部分，由统筹基金支付85%，个人自负15%，为：3000元×15%=450元。

按照规定，450元的费用可以由个人医疗帐户历年结余资金支付，不足部分由在职职工自负。由于小喻历年账户余额为0元，不足支付，所以450元由小喻自负。

以上消息来自人力资源和社会保障网“12333微博”