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原题为《虹吸效应下的县级医院》
面对大型医院对卫生资源、人才、患者和医疗费用的虹吸效应，县级医院往往缺乏有效的应对措施。
“优秀医生往大城市跑，患者绕着走，直接去市级或省级医院。”邯郸市下辖一县级医院的医生李晓莉（化名）如此描述县级医院面临的困境。
李晓莉所在的县医院，近年力图扭转窘境，盖了新大楼，意图通过改善硬件设施，吸引辖区内群众前来就医。但事与愿违，新大楼落成之日，竟成医院走向衰退的开始。
为偿还新建大楼背负的外债，医院管理者挖空心思让医生拉病号，甚至给各个科室制定创收任务，使本已压力巨大的医生们无颜面对病患，无奈之下，院内众多骨干只得选择离开，投奔周边市级或者省级医院。虽然去年该院被列入大陆官方重点打造的县级医院之列，但是由于元气大伤，恢复起来仍需时日。
提升县级医院服务能力，到2017年基本实现大病不出县，是2009年新医改工作重心之一“强基层”期望达到的目标。2016年4月，国务院医改办专职副主任、国家卫计委体改司司长梁万年在医改专题发布会再次强调，今年的重点是医改工作中把强基层放在更加突出重要的位置。之前，国家层面也相继出台《全面提升县级医院综合能力工作方案》《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》等文件，以期提升县级医院综合竞争力，实现“小病在基层医院，大病到大医院”分级诊疗的愿景。
但理想照进现实，往往会遭遇各种现实难题。上述县医院遭遇的困境并非孤例，而是不少地处偏远、经济条件较差地区县级医院的通病。面对大医院对卫生资源、人才、患者和医疗费用的虹吸效应，县级医院往往缺乏有效的应对举措。
“今天又没几个病人，说直接点，挂号开药的钱不够科室一天的水电费。”脱下白大褂，李晓莉一脸无奈地说，“但有什么办法呢？”在一栋20多层高的崭新大楼内装修考究的办公室里品味这句话，不无讽刺意味。
李晓莉是一名内科大夫，已在这家县医院工作了八九年时间。医院建立于上世纪50年代，按理说，应该已经有相当的积淀。李晓莉当年进入县医院时，就是觉得这种老牌医院的医疗技术代代相承，里边的大夫肯定水平都不错。
回忆起刚进入县医院时的场景，李晓莉终于露出一丝笑意：“那时候还是挺自豪的，我是这家医院少有的重点医学院校毕业生，进这家医院工作，连顿饭都不用请就进来了——咱凭的是实力。”李晓莉转而又叹口气说，当时只图小城市的安逸，没有想到，几年下来，她与同班同学的差距越来越大。“那些留在大城市工作的，收入从是我的一两倍，到现在的十来倍。而且，尽管当年大家水平差距不大，但是现在在大城市医院的，有的已经成了学科带头人，研究学科前沿的东西，而我基本上还是当初毕业时的样子，业务并没有多大进步。”
李晓莉也曾萌生过跳槽的念头，但是县医院编制带来的“铁饭碗”让她始终下不了决心。而且，几年前医院谋划大发展，给职工们画了一个大饼，说将来新大楼建设好后，医院将告别低矮破旧的环境，诊疗环境将直接比肩大城市。那时，员工们也是欢欣鼓舞的。可是，一个贫困县要建起比肩大医院的大楼，谈何容易？
“医院几次说盖楼没钱了，让医生集资。一两百人集资几百万，但是对新大楼来说仍是杯水车薪，县政府财力有限，也帮不了多大忙。最后的结果是，只能让医生们在将来的诊疗中，掏患者的腰包。”李晓莉说，医患关系本来就脆弱，医院再给医生下达创收指标，这样的公立医院和“莆田系”医院有何区别？为了完成任务，不排除个别医生小病大治的情况，这样做也损害了医院公信力。李晓莉说，后来有医生在网上发帖控诉医院为偿还贷款采取的不切实际的做法。实际上，当时已经有多个业务骨干不堪压力选择了跳槽。“其实他们跟我一样，原本不想舍弃县医院的编制，但是不断的集资和创收压力成了压垮他们留在县医院的最后一根稻草。”部分抛家舍业选择离开的医生们很庆幸，如果不是医院的高压政策逼走他们，他们可能还在消息闭塞的县医院里捱苦日子。
县医院没有凭借新大楼插上腾飞的翅膀，反而因此背负巨大包袱。李晓莉认为，县医院的困窘局面几年前已初现端倪，决策者意图以新大楼建设为契机，改善诊疗环境，争取与周边发达县市齐头并进，没承想用力过猛，步子太大，没有足够的诊疗人次做支撑，新大楼反而让县医院陷入还债泥淖，“如果没有上级部门的财力支援，县医院要还清债务，真不知道要到什么时候。”
记者曾与该医院多位主事者接触，面对问题，医院领导全都选择了回避。
李晓莉说，骨干逃离，收费高企，最终导致的是患者的不信任。“你看这么大的大楼里，才住着多少病人？大多数病房都是空的，医院每天的收入难以支付贷款利息和大楼的安保费用。现在交通也发达，境内高速、国道都有，本县的不少病患选择直接到邻县或者直接越过县级医院去邯郸市就医，本县医院不知何时才能重新走上健康稳定的常轨。”
新医改以来，基层卫生机构人员流出严峻的局面并未改观。青岛大学医学院公共卫生学院等机构研究人员发布的《2011-2014年我国中西部地区基层医疗卫生机构人员流出状况分析》认为，基层医疗机构社会认同度较低，职业发展路径不清晰，缺乏有效的激励约束机制和科学的绩效考评制度，难以吸引和稳定人才，这在条件较为艰苦的山区、民族地区和贫困边远地区表现得尤为突出。同时，各方势力通过大力发展县级医院的龙头作用，来改善基层医疗卫生人力资源在整个卫生人力资源市场中所处的劣势地位，但往往忽视基层医疗卫生机构的岗位吸引力，致使人才流失严重。“一个人才的流失往往会引起连锁反应，影响医学人才培养质量；医学毕业生很难在短时间内接替其工作，这种状况下流失的不仅仅是一种技术，可能是一个科室，甚至是多年来形成的影响力。”
广西医科大学公共卫生学院曾对桂西地区某地级市所有县级及县级以下公立医院的人才流失状况进行调查，结果表明，在2011-2013年间，全市县级医院人才流失率高达8.85%。
各地医技人员流失的原因大抵相同，大都是收入低、学术环境相对闭塞、因为病患流失导致临床经验增长乏力等等。
医疗资源分布不均的同时，各地也注意到了县医院谋求做大、做成稳固的本县医疗龙头的诉求。如何提升基层医院的服务质量，将患者挽留在当地也成了地方尤其是县级政府案头的大事。其中，托管模式成为一种主流的解决之道。据陆媒报道，2011年1月，成都市第三人民医院正式托管蒲江县人民医院。此后，成都市三医院改组了蒲江医院管理层，委派院长助理担任蒲江医院院长，带领管理团队、临床专家长期入驻；派出4名医学博士分别担任重症医学科（ICU）、神经内科、心血管内科、呼吸内科等业务科室主任，全面负责科室管理和医疗技术服务。托管一段时期的结果是，“病人回流了。”四川的做法在全国多地推行。
身处夹缝中的城市区级医院也面临县级医院的窘境。一位区医院医生说，下有社区卫生服务站，上有市级、省级大医院，不大不小的区级医院成了被遗忘的角落，全国多家区级医院出现生存困境。“有的区级医院因为病患极少，为了生存不惜伪造病历骗取医保金，甚至走上了违法犯罪的道路。”根据此前报道，石家庄市新华区医院曾大量骗取医保金被曝光，当事院长遭解职，这家医院陷入停业泥潭，最终，该院被当地一家三甲医院托管，这才逐渐恢复生机。
2014年3月，卫计委等部门发布《关于推进县级公立医院综合改革的意见》，明确了县级医院在大陆诊疗体系中的重要作用和地位，同时为做大做强县级医院开出了详细的“战略目标”，此后，又在此基础上发布了《全面提升县级医院综合能力工作方案》，将目标进一步细化，并提出：力争使县域内就诊率达到90%左右，基本实现大病不出县。2014年至2017年，要求第一批500家县级医院完成全部重点工作内容，医疗服务能力全面达到要求。
如何留住本县患者，以达到卫计委的要求，各地卫生部门使出浑身解数破解难题。鼓励医师多点执业尤其是到县医院执业、破解编制瓶颈、修复人才断崖、吸引知名同乡医师回乡坐诊，诚意满满。部分富裕地区通过财政扶持，实现了就诊率的提升，尤其是福建、广东等地的一些做法，得到了卫计委的肯定。
但在财力不富裕的地区并没有太大改观。此时，距离卫计委对第一批500个重点县级医院的考核验收只有一年时间，李晓莉所在的县医院虽然在硬件上大有改观，也有省市大医院的专家来坐诊，但是看着瘪瘪的荷包，李晓莉说，有的医生开始积蓄力量跳槽到大城市去，“不光医生，各行各业的人都在努力向中心城市转移，小城市的人气越来越稀薄了，这可能是最根本的病灶吧。”
记者/郭天力
编辑/崔世海 美编/黄静
新媒体编辑/丰泽 马茹均
本文节选自《虹吸效应下的县级医院》，原文刊载于《凤凰周刊》2016年第33期，总第598期。
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