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病历摘要
男性，67岁，间断咳嗽、咳痰十余年，发热伴呼吸困难两天。
患者十余年前开始出现咳嗽、咳痰，多以冬季明显。病情严重时咳脓性痰，并气短，一般经抗感染、祛痰、口服“茶碱缓释片”等治疗症状可好转。两天前受凉后出现发热、寒战、咳嗽加重、咳痰增多，呈脓性，并出现憋气，夜间仅能半卧位休息。本次发病以来食欲正常、大小便正常。否认高血压、心脏病、糖尿病病史及药物过敏史。吸烟40年，每日20支，戒烟1年。否认遗传病家族史。
查体: T 38.5℃ ，P 102次/分 ， R 28次/分 ，BP 136/84mmHg ，神志清楚、半卧位、喘息状，口唇发绀，颈静脉无怒张。双肺叩诊呈过清音。双肺可闻及散在哮鸣声，右下肺可闻及湿性啰音。心界不大，心率102次/分，律齐，未闻及杂音及附加音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（－），双下肢无水肿。
实验室检查：血常规：Hb 143g/L ,WBC 13.5×10⒐/L ，N 0.86 ，PK 285×10⒐/L ，动脉气血分析（鼻导管吸氧1L/min）示：PH7.32 ，PaCO⒉ 56mmHg，PaO⒉ 60mmHg ，HCO⒊-28mmol/L。
胸部X线片：右下肺可见斑片状渗出影，双肺透亮度增高，膈肌低平。
标准答案：
要求：根据以上病历摘要，请讲初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查及治疗原则写在答题纸上。 |
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时间：15分钟 | 总分22分 |
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评分标准 | 4分 |
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一、初步诊断 |
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1.右下肺肺炎 |
| 1分 |
2.慢性阻塞性肺疾病 |
| 1.5分 |
3.Ⅱ型呼吸衰竭 |
| 1.5分 |
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据扣一分。） | 6分 |
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1.右下肺肺炎 |
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⑴发热、寒战、咳嗽、脓性痰。 |
| 0.5分 |
⑵查体：右下肺啰音 |
| 0.5分 |
⑶血常规：白细胞总数及中性粒细胞比例增加 |
| 0.5分 |
⑷胸部X线片：右下肺渗出性病变 |
| 0.5分 |
2.慢性阻塞性肺疾病： |
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⑴ 老年男性：大量吸烟史。 |
| 1分 |
⑵ 长期间断咳嗽、咳痰、呼吸困难。 |
| 1分 |
⑶ 查体：双肺叩诊呈过清音，双肺可闻及散在哮鸣音；胸部X线片：双肺透亮度增高，膈肌低平。提示肺气肿。 |
| 1分 |
3.Ⅱ型呼吸衰竭：动脉血气分析示低氧血症合并二氧化碳潴留。 |
| 1分 |
三、鉴别诊断 | 4分 |
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1.支气管哮喘 |
| 1.5 |
2.支气管扩张 |
| 1分 |
3.左心衰竭 |
| 1.5分 |
四、进一步检查 | 4分 |
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1.肝、肾功能，血电解质。 |
| 1分 |
2.心电图、超声心电图。 |
| 1分 |
3.痰病原菌培养及药敏。 |
| 1.5分 |
4.肺功能检查（治疗后） |
| 0.5分 |
五、治疗原则 | 4分 |
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1.休息、持续低流量吸氧，止咳、祛痰。 |
| 1分 |
2.静脉点滴广谱抗生素。 |
| 1分 |
3.使用支气管数张剂，短期使用糖皮质激素。 |
| 1.5分 |
4.必要时机械通气。 |
| 0.5分 |
总结：
诊：老年人＋咳、痰、喘=慢性支气管炎
桶状胸+过清音=肺气肿
老年患者+咳、痰、喘+桶状胸+过清音+肺功能=COPD（分期：急性加重期？稳定期？）
慢性呼吸系统病史＋右心衰体征=肺心病
补：肺功能分级：FEV1/FVC<70,FEV1于30、50、80间分别为轻、中、重、极重。伴慢性呼衰亦为极重。
查：肺功能、胸片、血气分析、痰培养。
治：控制性氧疗，维持氧合水平>60%，或血氧饱和度>90%。、抗生素、支气管舒张剂、必要时糖皮质激素、并发症治疗、加强教育、戒烟等康复治疗。
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