2017 PCR-CIT China Chengdu Valves｜陈良贵：不要惊慌是关键——TAVR血压骤降并发症病例分享

患者是一名78岁女性，心脏超声显示：主动脉瓣重度狭窄，左室射血分数为55%，瓣口面积为0.62 cm ² ，跨瓣压差33 mmHg，主动脉瓣轻度返流，二尖瓣中度至重度返流，三尖瓣中度返流。CT显示：患者主动脉瓣呈三叶式，主动脉窦为临界尺寸，冠脉开口8.7 mm。STS评分：5.4%，虚弱指数评分5-6，开胸危险程度中度。其他评估显示，患者冠内存在微小的冠脉病变，活动耐量下降，有充血性心力衰竭。心脏团队讨论后决定给患者行 TAVR 术。

局部麻醉后，医师在导管室给患者左侧股动脉做了两个穿刺：一个置入了一个猪尾导管，一个置入了一个JL4的导丝。对患者左主干进行冠脉保护，通过患者左股静脉置入临时起搏器稳定心率，在右桡动脉置入claret保护装置。由于患者主动脉瓣有钙化，故选择左股动脉作为主要的操作血管，用cross over法穿刺，使用标准跨瓣技术跨瓣，最后用猪尾导管置换上confida导丝。尽管患者的主动脉瓣有钙化，但不是特别的严重，故没有做球囊的预扩，直接放入了一个26 mm的Evolut PRO瓣膜。在多次尝试后，瓣膜完全释放，但瞬间患者血压跌至75/30 mmHg，此时该如何处理？陈良贵教授对此与现场的专家进行了讨论。

日本的Kentaro Hayashida教授认为，血压突然下降有以下几种可能：首先患者有一定的二尖瓣返流，在瓣膜释放不成功收回的过程中可能引起了血流量的降低，导致血压降低；其次，在瓣膜置入操作的过程中，有可能出现了导丝引起的心脏穿孔；最后，由于在 TAVR 术中陈良贵教授用的是26 mm瓣膜，而主动脉窦的大小为25-26 mm，所以有可能引起了冠脉阻塞。

台湾的林茂欣教授认为，瓣膜反复的释放与收回可能造成患者血流动力学的不稳定，导致主动脉的夹层可能；此外也有可能是冠脉阻塞或升主动脉撕裂。此时，有必要对患者进行超声检查或主动脉造影以确诊。

陈良贵教授介绍了当时实际的处理方式。他强调，遇到这种情况首先一定不要惊慌，要迅速思考所有造成这种情况的可能性，并排除严重的可能性，如是否为主动脉夹层、冠脉阻塞、左室/右室穿孔或心包填塞的可能性；此外，还要检查伤口是否有血管并发症的发生、血管入路的位置是否良好等可能原因。

由于瓣膜位置良好，故陈教授完成了瓣膜的放置。通过X光，陈教授观察到患者心脏外有液体填塞，这一点在超声中也得到了证实，左室造影发现导丝操作导致心室穿孔。陈教授对患者进行了全麻插管、液体复苏、给予强心剂，同时进行心室除颤。在患者心搏突然停止后对患者马上进行心肺复苏并给予ECMO，心包穿刺抽出两升鲜血。尔后，心脏外科团队开始开胸手术处理，结果显示患者心包填塞明显，左室心尖有个1.5 cm的裂口，出血非常严重，于是手术进行修补。由于 TAVR 手术瓣膜置放完成良好，故没有对Evolut PRO瓣膜进行任何处理。第二天撤除患者ECMO，第四天胸部超声显示患者无心包积液，左室射血分数55%，平均跨瓣压差6 mmHg，TAVR瓣膜位置良好。患者完成 TAVR 术，并发症也得到了解决。