来源：医学界急诊与重症频道微信号
作者：不知所云
急诊时，既往病史诊断和治疗也会对现有情况产生影响，看看下面这些例子吧。
一天，120紧急送来一个严重呼吸困难的患者，端坐、喘息、气促明显、双肺广泛干鸣音，呼吸频率 40 次/min。既往有支气管哮喘病史多年，有糖尿病，平素口服降糖药物和吸入止喘药物，间断吸入万托林，舒利迭等药物，本次突发呼吸困难加重来诊。
患者家属就是本院职工，嘴里不停地说：“在家哮喘又犯了，快用药！”接诊医生立刻按照哮喘处理，给予吸氧监护，甲强龙静脉注射缓解呼吸困难，多索茶碱缓解呼吸困难，并抽血送检。患者注射甲强龙以后，呼吸困难一度有所好转，但是很快再次加重，呼吸频率再次上升到 42 次/min，医生正在头痛的时候，化验回报，血糖 36 nmol/l，原来是糖尿病酮症酸中毒！
教训：熟人、同事带患者来诊，往往在检查上容易疏漏。无论何时，规范的诊疗流程必须进行！该患者来诊时若能做个末梢血糖，结果会很不一样。一般临床上把血尿便常规检查，称为三大常规，其实已经有很多人建议把血糖作为第四常规，尤其是有糖尿病病史的患者，无论什么症状来诊，第一时间完善一个末梢血糖是非常重要的。
某中年人，平时吸烟，每天大概一盒，本次因“感冒一天多”就诊于急诊科。症状是咽痛，咳嗽，没有明显咳痰，有低热，体温最高37.6℃。患者自己口服了头孢抗炎和清开灵，效果不佳。就诊发现咽部发红，没有扁桃体肿大，双肺呼吸音粗，没有罗音，血常规化验正常，胸片见肺纹理增强，准备嘱多饮水，多休息，对症处理。
患者一句话让人茅塞顿开，“这次感冒挺重来的，胳膊都没劲了，尤其是左边，肩膀都疼了。”结合平时抽烟，赶快让做了心电图，结果，下壁心肌梗死。
教训：典型心肌梗死的表现，急诊医生一般都非常清楚，也不会漏掉，但是不典型心梗，尤其是没有明显胸痛、合并有糖尿病、胸痛不典型，以及表现为腹痛、牙痛、上肢痛的心肌梗死，还是容易被忽视。
有急诊科老前辈曾经说过，只要患者从锁骨以下，到耻骨联合以上，出现任何不适，常规做个心电图，不会有错，宁可错杀三千，不可放过一个，和心肌梗死的后果相比，20多元的心电图是值得的。
急诊夜班，从外院转来一个60多岁的老年男性患者，当地主诉呼吸困难三天余，诊断慢性支气管炎。肺心病？心衰？
患者既往长期吸烟（农村的老旱烟）30余年，平时间断有咳嗽和气喘症状，经常自己服用抗生素和茶碱等止喘药物，倒也能控制住。一周前再次发病，口服药物无效，到当地医院就诊。血常规白细胞升高，胸片提示肺气肿，慢性气管炎表现，静脉抗炎无效转诊。
查体发现，患者呼吸急促且平卧加重，但和常见的心衰表现不同。患者呼吸不深且不通过深快呼吸来缓解症状，反而比较表浅，似是浅尝辄止。仔细询问患者得知，一旦呼吸深度加深，右边下胸部就有疼痛，逼得自己不敢大口喘气。
开始考虑胸膜炎，但是患者胸片右下肺很干净，肋膈角也很锐利。查体，两呼吸音对称，查到腹部，右上腹没有明显压痛、没有墨菲氏征，但是叩痛阳性，高度怀疑肝脏病变。于是完善腹部和肝脏CT检查，结果发现，肝脏占位，肺部气管炎表现。气管感染让患者呼吸困难，一旦深呼吸，胸膜下移，和肝脏包膜发生摩擦，引起疼痛，导致患者不敢呼吸，表现为呼吸困难加重。最后真的肝癌，手术治疗。
教训：查体一定要仔细！估计基层医院见患者呼吸困难就对心肺进行听诊，却漏查了腹部，使真正的发病原因被忽略。
患者男性50多岁，农民，平时抽烟，COPD病史，本次呼吸困难，痰多，发热来诊。查血常规白细胞升高，肺部有肺气肿和轻微肺炎。症状是咳嗽，反复咯痰，痰液比较多，为白色痰，无明显黄痰和咯血。来诊后还是抗炎对症治疗，咯痰和呼吸困难缓解不理想，尤其痰持续不减少，转诊到上级医院，准备“做痰培养，用更好的抗生素”。
到上级医院后，无意中发现一个问题，患者一身大汗！当天下雨降温，别的病人都说病房有些冷，他怎么会一身大汗呢？查体发现瞳孔缩小，并且发现唾液增多，高度怀疑有机磷中毒。查胆碱酯酶下降，诊断明确。反复追问病史才知道，发病当天，气候炎热，患者光膀子喷农药，药物中毒了。给予解磷定和阿托品治疗后，病情逐步好转，痰也没有了。
教训：病史和查体的重要性，怎么强调也不过分。患者虽然以呼吸道系统疾病首发，但是瞳孔改变、多汗等症状，无论如何无法解释。追问得知，患者因发热使用过退热药物，医生和患者都认为，出汗多是因为退热药的作用所引起，就放松了警惕，把真正的病因放走了。
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