常见栓塞及处理《4》

所有长骨骨折的患者都会产生不同程度的肺功能障碍，但临床上出现明显脂肪栓塞症状者仅占10%～15%，表现为低氧血症、心动过速、意识改变以及在结膜、腋下、上胸部有出血点。在尿中查出脂肪滴还不能诊断脂肪栓塞，而当胸片显示肺浸润者基本可诊断为脂肪栓塞。

脂肪栓塞的病理生理是毛细管内皮细胞破坏导致毛细血管周围出血渗出，主要表现在肺部和脑部。肺血管渗出造成肺水肿和低氧血症，脑缺氧和脑水肿可导致神经功能障碍。

比较严重的脂肪栓塞常发生于股骨和胫骨骨折术后，延迟骨折固定和大幅度扩髓可增加其发病率和严重性。脂肪栓子可通过未闭的卵圆孔或肺循环进入体循环，导致心脑血管栓塞。因此，适当降低肺动脉压可减少通过肺循环的栓子数量，限制肺毛细血管的液体渗出量。

麻醉处理包括及早发现，充分供氧和控制输液量。大剂量激素在严重创伤后短期应用可减轻脂肪栓塞的临床症状，但大多数患者只要适当的输液，充分的通气以避免低氧血症，其预后通常都很好。

骨科手术常发生深静脉栓塞，而且肺栓塞是造成术后死亡的主要原因。上肢手术、脊柱手术和膝关节镜手术深静脉栓塞发生率约3%；全髋置换术则明显增加，为30%～50%；全膝置换约40%～60%；下肢创伤为20%～50%。全髋置换后容易发生近端深静脉（股静脉和髂静脉）栓塞约10%～20%，而且容易产生肺栓塞。

血栓可在手术时的血流瘀滞期间形成。全膝置换术的病人，止血带充气后，患肢血流完全停止，放气后，血中凝血物质急剧增加，同时在右心室可监测到血栓。全髋置换术时股静脉回流受阻，髋关节重新安置时股静脉再通，血中凝血物质增加，血流中出现血凝块。术中预防血栓形成的措施包括缩短手术时间，增加下肢血流量，给予抗凝药物等。在股骨、胫腓骨手术前先使用15～20U/kg肝素可使深静脉血栓发生率降至6%。

硬膜外或蛛网膜下腔阻滞下行全膝置换术和全髋置换术时，深静脉血栓发生率可分别降低20%和40%。如硬膜外麻醉下行全髋置换术时，同时使用小剂量肾上腺素输注可使其发生率降至10%。这一现象的机制尚不清楚，可能与肾上腺素能提高下肢血流速度有关。全麻合用肝素时，深静脉血栓的发生率为33%，而硬膜外麻醉合用肝素时，发生率为19%，但硬膜外麻醉时能否使用肝素存在争论。

术后预防深静脉血栓形成的措施有间歇气体压迫下肢，活动足部，早期下床活动，手术后当天就开始给予阿司匹林或华法令等。但对于膝关节镜和脊柱手术，一般不主张术后使用抗凝药物。硬膜外镇痛有利于患肢的早期活动，从而避免下肢深静脉血栓形成。对于易发生深静脉血栓的高危病人，可在术前安置腔静脉过滤器.