『推荐理由』
老年男性，因ACS入院，造影提示三支血管病变，LAD近中段CTO病变伴钙化，可见自身侧支循环及RCA逆向循环。SYNTAX评分大于33分，家属拒绝外科搭桥。在微导管支撑下，正向导丝顺利通过闭塞段，对侧造影证实导丝远端位于真腔，血管内超声提示血管存在内膜钙化，且病变处扭曲、成角，球囊、支架通过困难，最后在Guidezilla支撑下完成手术，共植入3枚支架。IVUS提示病变处存在270度内膜钙化，如条件允许进行冠脉旋磨，可能更为合理。该患者合并糖尿病、多支血管病变，病变操作复杂以及多个长支架植入，需要更强力的抗血小板药物治疗。替格瑞洛由于起效快、作用稳定、抵抗率低，优于氯吡格雷。
病史资料（男，57岁，70Kg）
就诊时间： 2017年1月。
主诉： 反复胸闷、胸痛3年，加重1周。
现病史： 患者三年前起出现胸闷胸痛，未规范服药，一周前起症状发作频繁，活动后明显，伴有气急。
既往史： 高血压病、糖尿病10年，吸烟20余年，1包／天，有肺结核史，治疗好转。
个人史： 生于原籍，无疫水疫区接触史。
体格检查： 神清，气平，120/70 mm Hg。双肺呼吸音清，未及干湿啰音，心率80次／分，律齐，未及杂音，双下肢不肿。
实验室检查： 入院前肌红蛋白 178.79 ng/ml，CK-MB 7.52 ng/ml，cTnⅠ0.007 ng/ml，BNP 6.22 pg/ml。
入院心电图：
超声诊断报告： 静息状态下未见明显异常，EF 0.68。
初步诊断
诊断依据： 患者因“反复胸闷、胸痛3年，加重1周”来院，既往有高血压病、糖尿病病史，肌红蛋白和CK-MB稍高。
病症： 1、冠心病，不稳定型心绞痛，心功能Ⅱ级；2、2型糖尿病；3、高血压病 1级。
危险评估： GRACE SCORE中危。
给药情况： 阿司匹林 100 mg qd；瑞舒伐他汀 10 mg qd；富马酸比索洛尔片 2.5 mg qd；替格瑞洛 90 mg bid。
选用替格瑞洛的理由： ACS患者首选替格瑞洛。
冠脉造影
造影时间： 入院第十天。
造影器械： 右桡动脉路径，6F鞘，TIG造影导管。
回旋支造影结果： LCX弥漫性长病变，70%~90%，细小。
右冠造影结果： RCA近中段节段性病变，最重70%。
左前降支造影结果： LAD近中段慢性闭塞，伴钙化，自身侧支及RCA来源侧支。
造影结论及应对策略： 三支血管病变，LAD慢性闭塞，LCX长病变，血管细小，RCA临界病变，该患者有糖尿病，冠脉SYNTAX评分高于33分，建议首选冠脉搭桥，经与家属商议，家属坚决拒绝行CABG治疗，拟行介入治疗。
手术过程
手术时间： 入院第十天下午12点30分。
手术器械： EBU 3.5 GC，JR 3.5 SH GC，Runthrough，Fielder XT导丝，Corsair MC，Guidezilla；Balloon；MINI TREK 1.5×15 mm，2.0×15 mm，2.5×15 mm；Maverick 2.75×15 mm，NC Sprinter 3.75×15 mm；Stent：Firehawk 2.5×33 mm，Firehawk 2.75×33 mm，Firehawk 3.5×33 mm。
手术过程（一）： Corsair支撑下Fielder XT通过闭塞段，对侧造影证实远端位于真腔，交换Runthrough导丝。
手术过程（二）： 先后给予球囊预扩张MINI TREK 1.5×15 mm（12-14 atm×10 s），2.0×15 mm（8 atm×10 s），2.5×15 mm（6-8 atm×10 s）。
手术过程（三）： 血管内超声证实导丝全层位于血管真腔，Firehawk 2.5×33 mm支架因扭曲钙化无法通过病变，给予Guidezilla通过第一弯加强支撑，支架通过病变。
手术过程（四）： 血管内超声证实LM-LAD连续性病变，序贯植入Firehawk 2.75×33 mm，Firehawk 3.5×33 mm至LM开口，行Crossover术式。
手术过程（五）： 支架内先后给予Maverick 2.75×15 mm（12-18 atm×10 s），NC Sprinter 3.75×15 mm（16-18 atm×10 s）。
手术过程（六）： 最终多体位造影结果。
手术总结：
PCI术后及随访
术后用药： 阿司匹林 100 mg qd；瑞舒伐他汀 10 mg qd；富马酸比索洛尔片 2.5 mg qd；替格瑞洛 90 mg bid。
病例总结
病例分析及总结： 该病例属于LAD CTO病变合并三支血管病变，J-CTO为1分，导丝通过相对容易，Corsair支撑下Fielder XT小心探查显示存在微通道，对侧造影引导下通过闭塞段，但闭塞段存在钙化，超声证实存在270度内膜钙化，且病变处扭曲，成角，球囊及支架通过困难，最后在Guidezilla深插通过第一弯支撑下支架通过病变，完成手术。
抗血小板药物选择的理由： 1）应用抗血小板药物前需要充分评估患者血栓及出血风险，因结合GRACE评分及CRUSADE出血评分。2）ACS患者在出血风险较低情况下应首选替格瑞洛联合阿司匹林抗血小板。
个人用药心得： 对于ACS患者或者存在氯吡格雷生化抵抗或临床抵抗的患者首选使用替格瑞洛联合阿司匹林抗血小板治疗。
病区抗血小板药物使用情况： 目前ACS患者首选使用替格瑞洛联合阿司匹林抗血小板治疗。
证据引用： 2014最新AHA指南指出：NSTE-ACS抗栓治疗首选阿司匹林联合替格瑞洛；2014 ESC新发布的心肌血管重建指南：NSTE-ACS抗栓治疗首选阿司匹林联合替格瑞洛。
医师介绍
桑震池，上海市普陀区中心医院心内科副主任医师，主任助理，医学硕士。上海中西医结合学会介入学组委员，主要方向：复杂冠脉介入治疗及腔内影像技术，上海市青年岗位能手，上海中医药大学十大医务精英，主持或参加市局级、校级科研项目4项，发表论文20余篇， SCI论文4篇，中华系列杂志1篇，参译参编学术专著2部。
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