《请您诊断》病例131答案

病例资料 孕妇， 38 岁，临床孕周 20 周 ⁺⁴ ，腹胀 3 个 月余，间断腹痛 20 余天收住消化内科，既往人工流产史及剖宫产史。查体 ： 血压 107/67 mmHg ， 中度贫血貌 ， 腹膨隆 ， 全腹压痛 ， 宫体增大至孕 4 ～ 5 个 月大小，双下肢轻度水肿。既往检查：临床孕 6 周时首次 B 超示宫内早孕，胚胎存活；孕 17 周时因左下腹阵发性胀痛就诊， B 超示宫内环状无回声区，子宫前壁回声杂乱，子宫腺肌症可能，宫内活胎，左肾盂扩张积液；孕 18 周时彩超示腹腔积液，血常规示血红蛋白 88 g/L 。入院考虑腹水原因待查、失血原因待查。入院复查血常规示：血红蛋白 66 g/L 。妇科彩超示：胎儿存活，瘢痕子宫。腹盆部超声示腹腔积液、左肾盂输尿管扩张，孕 21 周 ⁺¹ 复查妇科三维彩超示宫腔内异常强回声、腹腔积液。孕 22 周 ⁺³ 孕妇腹痛加重，腹部拒按，左右子宫不对称，行 MRI 检查示：宫体、宫颈呈空虚状态，腹盆腔内可见 17.6 cm×11.0 cm 妊娠物，成形胎儿、羊水、胎盘均可见，胎盘体积偏小，邻近腹盆腔内组织受压移位，腹盆腔积液（血），孕妇压迫性肾积水，多考虑子宫间质部妊娠或腹腔妊娠 （图1～3） 。进一步阴道 B 超检查示左侧肌壁至间质部妊娠，单活胎，孕妇腹腔积液 。急诊手术，术中诊断：肌壁间妊娠，孕 23 周 ⁺¹ ，疤痕子宫，子宫破裂，左侧子宫角处陈旧性出血，大网膜覆盖粘连，孕妇双侧压迫性肾积水，腹腔内陈旧性积血。

图1 矢状面SSFSE序列示妊娠囊、胎儿、羊水、胎盘等附属物，以及未撑开而增厚堆积的子宫肌壁（箭）。

图2 冠状面SSFSE序列示子宫形态为孕期非正常形态，整体左偏，妊娠囊左上方周围包膜较正常的子宫壁薄，为大网膜覆盖包裹（箭）。

图3 矢状面SSFSE序列示孕妇后下盆腔内空虚的子宫下段（长箭），妊娠囊与其关系密切，但未见其相通，余方位则与下方子宫肌层分界不清（短箭），胎盘（P）体积较小且不均质，可能因其附着处血供不足并伴缺血坏死。

讨论 异位妊娠是妇产科最常见的急腹症之一，指受精卵在子宫体腔以外着床 ^[1] 。子宫肌壁间妊娠（ intramural pregnancy ， IMP ）是指受精卵在子宫肌层内着床发育，四周被肌层组织包围 ^[2] ，其与宫腔及输卵管腔不相通，在所有类型异位妊娠中其发生率低于 1% ^[3] 。腹腔妊娠也是一种罕见而严重的异位妊娠，指妊娠位于输卵管、卵巢及阔韧带以外的腹腔内，分原发性和继发性两种，后者较多见，此类病早期误诊率极高。本病孕妇属高龄孕妇，有人工流产史及剖宫产史 ， 为疤痕子宫，受精卵相对较易植入子宫肌层。植入子宫肌层的孕囊随孕周增大，周围包饶的肌层不完整较菲薄而极易发生破裂，孕妇孕 17 周左右自感下腹痛与此进程相关，增大的孕囊破入腹腔继发腹腔妊娠，继发双侧压迫性肾盂积水，腹腔妊娠通常会有典型的持续性腹痛和 / 或胃肠道症状 ^[4] ，进入腹腔的孕囊可形成慢性网膜包裹，形成假子宫壁，胎盘由于附着处血运减少，实质体积发育较小。若未及时明确诊断，到了孕中晚期，孕囊持续增大，周边包膜将破裂，直接危及孕妇生命。

孕妇早孕超声无异常发现，可能与子宫、孕囊较小有关，其与正常妊娠表现均为由四周肌组织包饶的妊娠囊 ， 同时也跟此类病极为罕见有关。孕 17 周 超声显示子宫前壁肌回声杂乱，提示子宫腺肌症可能，临床上肌壁间妊娠发病率极低，早期较子宫腺肌症较难鉴别。入院后多次超声检查未见明显妊娠异常，与孕妇腹痛明显，腹部拒按检查受限、操作者手法有关，且此时孕囊较大，子宫肌层受压变薄，与孕囊的关系异常较难发现。

早期子宫肌壁间妊娠与正常宫内妊娠、其他部位异位妊娠超声图像相似，易混淆。鉴别要点包括准确评估妊娠囊与子宫腔、子宫内膜、子宫肌层关系以及子宫形态 ^[2] ，必要时需结合 MRI 检查。中晚期子宫肌壁间妊娠，需着重观察孕囊与子宫的位置关系，其与子宫腔、输卵管腔均不相通，且子宫没有小囊、憩室及先天畸形均为关键点 ^[5] ，关注孕囊包膜粗细及形态，联合 MRI 检查具有重要价值。

本病例患者孕早期出现腹胀、腹痛、贫血等临床症状后，多次超声检查未见明显异常，至孕中期（约22周）胎囊于左侧子宫角处已穿破子宫肌层继发腹腔妊娠，症状加重。MRI有明显优势：有良好的软组织分辨力、能大视野观察，能更准确的掌握这些重要信息