本文原载于《
中华眼科杂志》2017年第4期
小梁切除术是目前青光眼治疗最主要的手术方式。术后并发症主要与巩膜瓣缝线的松紧有关。缝线松，则滤过量大，降眼压效果好，但术后浅前房、低眼压、前房出血、脉络膜渗漏、低眼压性黄斑病变等并发症发生率高；缝线紧，则滤过量小，术后早期并发症虽然少，但房水流出阻力大，滤过道容易瘢痕化而造成手术失败。如何调控术后滤过量，减少术后瘢痕化的发生，成为小梁切除术成功与否的关键点。
20世纪80年代末期提出的巩膜瓣可拆除缝线技术，对青光眼的手术治疗具有重要意义。术中密闭缝合巩膜瓣，使术后早期前房迅速恢复，减少了术后早期低眼压相关并发症的发生；术后根据眼压拆除缝线，使巩膜瓣重新开放，恢复房水引流，减少瘢痕化发生，从而提高了手术的成功率
[1,2,3,4]
。该技术在全国逐渐得到推广和应用。
自1986年丝裂霉素第1次用于小梁切除术，其抗瘢痕化的作用逐渐得到认可，目前已成为小梁切除术的常规手术步骤
[3]
。
经过几十年的发展，将可拆除缝线技术、抗代谢药物、前房穿刺技术及术中对术后滤过量的预评估等方法应用于小梁切除术，使传统的小梁切除术逐渐演变为现在的复合式小梁切除术
[5,6]
。为了进一步规范手术操作，指导临床工作，提高手术疗效，中华医学会眼科学分会青光眼学组经过认真讨论，现对复合式小梁切除术操作提出以下共识意见，以供大家参考使用。
一、手术名称
该手术全称为复合式小梁切除术。
二、手术步骤
1. 常规消毒铺巾，开睑器开睑，聚维酮碘消毒球结膜囊30 s，生理盐水充分冲洗球结膜囊。
2. 4-0缝线做上直肌牵引吊线或5-0缝线透明角膜牵引固定眼球。
3. 2%利多卡因结膜下注射麻醉，利用棉签推挤球结膜下液体，以充分分离球结膜下间隙。
4. 利用眼科有齿镊夹住球结膜和球筋膜向下方牵拉眼球，结膜剪全层剪开结膜，切口距角膜缘8~10 mm，显微镜下沿巩膜平面向前分离结膜和结膜下组织至角膜缘；也可以做以穹隆为基底的结膜瓣。
5. 轻微电凝巩膜表面出血灶。
6. 制作巩膜瓣：利用新月形刀以角膜缘为基底做巩膜瓣，大小约3 mm×4 mm，厚度为1/2巩膜厚度。用镊子夹住巩膜瓣边缘，尽量翻转，向下方轻轻牵拉，利用新月形刀以几乎平贴巩膜的方向划开巩膜层间纤维，向前剖切至透明角膜缘内1 mm。
7.丝裂霉素或氟尿嘧啶应用：将浸泡有丝裂霉素或氟尿嘧啶的棉片放置于结膜囊-巩膜瓣-巩膜床层间，丝裂霉素浓度为0.4 g/L，氟尿嘧啶浓度为25~50 g/L（或根据患者的年龄、结膜及筋膜情况进行适当增减）。应用时间30 s至5 min不等，视患者具体情况而定。完全取出丝裂霉素或氟尿嘧啶棉片后，使用0.9%生理盐水充分冲洗接触部位，液体量>20 ml，确保棉片无残留。
8.前房穿刺：使用20 G注射针头或15°穿刺刀于透明角膜缘内0.5 mm处做前房穿刺。
9. 切除角巩膜深层组织：助手用镊子夹住巩膜瓣边缘，轻轻向下方牵拉。术者用宝石刀或30°刀在角巩膜缘前界与后界之间，平行角巩膜缘切除2 mm×2 mm角巩膜深层组织。
10. 周边部虹膜切除：用镊子夹住角巩膜切口中暴露的虹膜组织，轻轻提起，将显微剪刀平行于角巩膜缘做周边部虹膜切除，切除的范围应大于深层巩膜组织切除的范围。将虹膜恢复器置于巩膜瓣上，轻轻向瞳孔方向按摩角巩膜，恢复虹膜。
11. 缝合巩膜瓣：将巩膜瓣复位，于其两游离角各使用10-0尼龙线间断缝合1针，打结埋线。
12. 可拆除缝线的制作：目前主要应用以下两种方法：
（1）角膜固定可拆除缝线技术：从透明角膜进针，穿过板层巩膜，在约1/2巩膜瓣长度处出针，从巩膜瓣上面进针，穿过巩膜瓣，从巩膜瓣和巩膜床间穿出，跨过巩膜约3 mm进针，从板层巩膜间进入透明角膜后出针，在透明角膜打活结。于巩膜瓣两侧各制作1针可拆除缝线（图1）。
（2）结膜外固定可拆除缝线技术：从穹窿部结膜外进针，穿透结膜至巩膜床处，从巩膜床外3 mm进针，穿过板层巩膜，进而穿过巩膜瓣出针，用血管钳绕缝针端缝线3圈后打活结。剪断缝针端缝线，对侧剪短后留在穹窿结膜外。巩膜瓣两个角处各缝1针可拆除缝线（图2）。
13. 评价巩膜瓣滤过情况：将平衡盐水经角膜穿刺处注入前房，观察巩膜瓣侧边液体外渗情况。若外渗过多，应补充巩膜瓣缝线。若外渗过少，表明巩膜瓣缝线太紧，应予调整。
14. 缝合结膜瓣：使用8-0可吸收缝线带筋膜层连续缝合球结膜切口，或使用10-0尼龙线间断缝合角膜缘球结膜切口。
15. 前房成形：经角膜穿刺处向前房内注入平衡盐水以恢复前房，同时观察滤过泡是否隆起和隆起后球结膜瓣是否水密。若发现渗漏，应补充缝合球结膜。
16. 剪除上直肌或角膜牵引吊线，术毕。
以上是有关复合式小梁切除术操作的专家共识意见，希望可以为我国青光眼的治疗提供有价值的参考。
参与共识意见讨论的专家组成员：
王宁利 首都医科大学附属北京同仁医院北京同仁眼科中心（青光眼学组组长）
孙兴怀 复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科（青光眼学组副组长）
余敏斌 中山大学中山眼科中心（青光眼学组副组长）
刘旭阳 暨南大学附属深圳市眼科医院（青光眼学组副组长）
葛坚 中山大学中山眼科中心（青光眼学组名誉组长）（以下青光眼学组委员按姓名拼音排序）
才瑜 北京大学第一医院眼科
蔡鸿英 天津市眼科医院
陈君毅 复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科
戴超 第三军医大学西南医院西南眼科医院
方严 安徽眼科研究所淮南市第一人民医院眼科
方爱武 温州医科大学附属眼视光医院
郭文毅 上海交通大学医学院附属第九人民医院眼科
黄丽娜 暨南大学附属深圳市眼科医院
梁亮 三峡大学第一临床医学院
梁远波 温州医科大学附属眼视光医院杭州院区
林丁 长沙爱尔眼科医院
吕建华 河北省眼科医院
潘英姿 北京大学第一医院眼科
申家泉 山东省立医院眼科
石晶明 中南大学湘雅二医院眼科
