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肿瘤治疗相关骨髓抑制还能院外管理？这篇中国专家共识来支招！

丁香园肿瘤时间 · 公众号 · 医学 · 2024-11-25 20:20

正文

引言

肿瘤治疗相关骨髓抑制（CIM）是抗肿瘤治疗中常见的血液学毒性，也是抗肿瘤治疗过程中最可能产生严重后果的副反应 ^[1]。2024 年 11 月 14 日~ 17 日，2024 中国整合肿瘤学大会在西安隆重召开，在 11 月 16 日的肿瘤支持治疗分会场中，江苏省肿瘤医院沈波教授对在本次会议上正式发表的《肿瘤治疗相关骨髓抑制院外管理专家共识》进行了详细解读。丁香园肿瘤时间特将该讲课内容整理如下，旨在与各位读者一同交流学习！

CIM 预防性干预严重不足，院外干预尤其值得重视

CIM 的临床表现主要包括白细胞减少、血小板减少和贫血。结合 2023 年最新发布的《中国肿瘤化疗相关骨髓抑制及临床管理现状调研报告》（以下简称《报告》）可见，我国肿瘤治疗相关 CIM 的总体发生率为 44.7%，其中 36% 的患者表现为多血细胞减少，即不仅白细胞减少，还可能伴有贫血和血小板减少。在这些患者中，有 10% 的患者发生严重中性粒细胞减少，三级以上的占比为 30%，血小板减少为 20%，贫血约占 14%。

在临床治疗中，CIM 会带来诸多不利影响，例如导致药物治疗减量、脏器缺血缺氧、发热和严重感染等，最终影响治疗效果，降低患者生存时间。然而，《报告》的数据却显示，大多数临床专家低估了 CIM 对患者化疗的影响。以慢性特发性中性粒细胞减少症（CIN）为例，专家报告的预防性用药率高达 92.8%，而患者报告中，仅有 62.4%，临床专家对 CIM 的认识和重视程度仍存在较大不足，CIM 的预防性用药情况仍有待改善。《报告》还指出，本身具有 CIM 高危因素的患者更可能接受 CIM 预防性治疗，然而这些患者中仍有 57.6% 会发生 CIM。

综合这些数据可以看出，目前我国 CIM 临床管理还存在较大挑战。而随着肿瘤临床治疗方案的优化，临床上对于肿瘤患者的住院时间也提出了更高的要求，患者住院时间越来越短，大多数患者可以在 1~2 天治疗后快速出院，这导致 CIM 在院外的发生率远高于院内。因此，构建医护、患者、家属共同参与的院外管理体系对于 CIM 的管理至关重要。

在这一背景下，《中国肿瘤治疗相关骨髓抑制院外管理专家共识》（以下简称「该共识」）应运而生。制订该共识的目的，是形成用于 CIM 风险评估和分层的工具，以进一步明确个体化的治疗推荐；同时强化 CIM 相关的患者教育，指导患者积极配合院外自查和防治；最后，共识的发布还将填补国内相关指南共识的空白，指导医务人员并协助患者和家属做好院外 CIM 管理。

5 个方面，全面解读共识内容

➤ 共识制订的方法学

该共识结合国内外指南共识、最新循证医学证据和国内临床实践经验，由 84 位肿瘤学专家经过数轮会议讨论和修改最终确定共识推荐内容。其推荐内容使用推荐意见分级的评估，制订及评价（GRADE）方法对证据质量和推荐意见进行证据等级和推荐强度相结合的分级。

表 1：证据质量与推荐强度分级系统

➤ 对肿瘤治疗相关 CIM 进行定义和分级

根据该共识，肿瘤治疗相关 CIM 是指抗肿瘤治疗（包括抗肿瘤药物治疗、放疗、细胞治疗等）引发的骨髓抑制，包括中性粒细胞减少、血小板减少和贫血，根据不同血细胞减少的程度，肿瘤治疗相关 CIM 可分为 4 级。

表 2.肿瘤治疗相关 CIM 的分级标准

肿瘤类型、治疗药物的种类、治疗方式、国家/地区/种族等因素均可影响肿瘤治疗相关 CIM 的发生率，化疗药物所致的 CIM 发生率高于免疫检查点抑制剂（ICIs），而相较于单用 ICIs，化疗联合 ICIs 的治疗方案更易引发 CIM。此外，靶向药物所致的 CIM 也因靶点不同而具有较大异质性。而相比于单纯放疗，同步放化疗的 CIM 发生率更高，嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）治疗期间 CIM 发生率较放化疗更高。

➤ 肿瘤治疗相关 CIM 管理原则

共识指出

所有接受抗肿瘤治疗的患者均为肿瘤相关 CIM 管理的潜在人群。具体原则如下：

院外管理重在预防，同时应防治结合。

出院前应充分评估 CIM 的风险因素，包括抗肿瘤治疗方案治疗方式以及患者自身风险因素，加强个体化管理。

根据 CIM 的类型和风险分层，制定院外管理方案。

重视院外 CIM 治疗后再评估。

注意排除其他因素（如再生障碍性贫血，脾功能亢进，出血原发免疫性血小板减少症，弥散性血管内凝血，其他非肿瘤药物诱发，某些病毒、细菌或寄生虫感染诱发等）导致的三系减少。

院外管理需要医生、护士、药师、患者及其家属共同参与。

➤ 形成肿瘤治疗相关 CIM 院外管理流程，并提出针对性管理意见

该流程涵盖了患者治疗结束后出院前的风险评估，包括对治疗方案的风险评估和患者的教育，以及如何处理患者出院后的出行情况。

在出院前风险分层方面，专家组确定了 13 个常见且重要的风险因素，并根据投票结果赋予表中所述风险因素不同的分值，根据总分进行风险分层：0 分为低危人群，1~2 分为中危人群，≥ 3 分为高危人群。

在出院用药指导方面，该共识强调个体化干预：肿瘤患者出院前应根据 CIM 的风险分层、 CIM 的类型及严重程度等制定相应的预防和治疗方案并给予用药指导，包括药物的名称、用途、用量、用药时间、药物和食物相互作用等注意事项。此外，该共识还建议，当存在 CIM 高风险或同时发生中性粒细胞减少、血小板减少或贫血时，可联合采取多种预防和治疗措施。

结合患者的个体化管理需求，该共识一共提出了 8 条具体推荐：

1.对于 CIM 的高危人群（总评分 ≥ 3 分，其中第9~12条风险因素特指中性粒细胞减少相关风险）以及须接受足剂量或剂量密集方案的根治性或辅助性化疗的患者，推荐在接受抗肿瘤治疗后使用粒细胞集落刺激因子（G-CSF）进行预防（证据等级：中，强推荐）。

2.对于中性粒细胞减少的治疗，需根据既往预防性应用 G-CSF 的情况进行分类处理（证据等级：高，强推荐）。具体而言，对于未接受 G-CSF 预防的患者，若存在感染相关并发症风险因素，可考虑使用 rhG-CSF（5 g/kg，1 次/d皮下注射，持续用药，直至中性粒细胞计数从最低点恢复至正常或接近正常水平）治疗，否则无需给予治疗；对于已预防性应用 rhG-CSF 的患者，应继续应用 rhG-CSF 治疗；对于已预防性应用PEGhG-CSF 的患者，通常不需额外给予 rhG-CSF 治疗，如中性粒细胞计数 < 0.5 x 10⁹的持续时间 ≥ 3 天，可考虑使用 rhG-CSF 治疗。

3.建议 CIM 的高危人群（总评分 ≥ 3 分，其中第 9~12 条风险因素特指血小板减少相关风险）在接受抗肿瘤治疗后预防性使用促血小板生成药物（证据等级：低，弱推荐）。

4.对于发生肿瘤治疗相关血小板减少的患者，应根据血小板计数情况使用血小板输注、血小板生成素（TPO）、重组人白介素-11（rhlL-11）或血小板生成素受体激动剂（TPO-RA）进行治疗（证据等级：高，强推荐）。

5.不建议使用促红细胞生成素进行肿瘤治疗相关贫血的预防（证据等级：高，强推荐）。

6.推荐输血或 EPO 用于肿瘤治疗相关贫血的治疗（证据等级：高，强推荐）。

7.接受抗肿瘤治疗的患者可考虑将中药汤剂、中成药、针灸疗法或推拿疗法作为辅助治疗（证据等级：低，弱推荐）。

8.根据肿瘤患者出院前的风险评估结果，针对不同危险分层的患者制定个性化的随访（证据等级：低，强推荐）。具体而言，高危人群建议隔日复查 1 次血常规；中危人群建议每周复查 2 次血常规；低危人群建议每周复查 1 次血常规。

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➤ 制订科学的肿瘤治疗相关 CIM 院外管理协作模式

肿瘤相关 CIM 的管理不仅需要组建专科医师、护士以及药师组成的院外管理团队，还需要强调患者的自我管理以及患者家属的协助管理。此外，随着数字化技术的高速发展，互联网、人工智能、短视频等已成为管理肿瘤病人的一种新模式。最后，居家患者需要进行定期的营养评估，调整饮食结构，及时接受有效的营养指导。

小结：

《中国肿瘤治疗相关骨髓抑制院外管理专家共识》是一项整合循证医学证据和专家临床经验的重要文件，其核心目标是创建一个 CIM 风险评估表和相应的院外管理方案，帮助医务人员迅速识别患者面临的 CIM 风险，并据此采取恰当的管理措施。鉴于患者及其家属对 CIM 问题的认识不足，该共识特别强调了对患者和家属进行教育的重要性，并提供了详细的教育内容及院外管理方法，以促进他们更加系统、安全和规范化地参与到 CIM 的院外管理中。

鉴于既往临床实践中尚未建立起完善的肿瘤治疗相关 CIM 院外管理体系，《中国肿瘤治疗相关 CIM 院外管理专家共识》的发布显得尤为重要。它不仅提供了必要的管理策略，还为专科医师、患者及其家属提供了明确的参考和指导，有助于改善 CIM 的院外管理，提高患者的治疗效果和生活质量。

参考文献

[1]张淇, 姬发祥. 抗肿瘤治疗所致骨髓抑制的研究与进展[J]. 临床个性化医学, 2024, 3(2): 293-299. https://doi.org/10.12677/jcpm.2024.32043

[2]沈波. 《中国肿瘤治疗相关骨髓抑制院外管理专家共识》解读. 2024中国整合肿瘤学大会. 中国，西安，2024年11月16日.

整理：Nina；编辑：Bree

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题图：图虫创意