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目前，随着植入式心脏复律除颤器（ICD）技术和指南的不断发展，减少不必要放电和优化治疗效果成为关键目标。部分新型ICD技术缺乏传统室内抗心动过速起搏（ATP）功能，同时当代指南推荐更长的检测时间和更高的治疗触发阈值，这对ATP在一级预防ICD患者中终止快速室性心动过速（VT）的疗效提出了新的评估需求。以往研究显示ATP能够无痛终止VT，但在当代ICD背景下，其临床意义和效益尚未在大规模一级预防人群中得到充分验证。
近期，JAMA杂志发表了一项全球性随机临床试验，重点探讨ATP在一级预防ICD患者中的实际效果，并与单纯放电策略进行对比。研究旨在评估ATP在延长首次全因放电时间方面的作用，为一级预防ICD患者的优化治疗策略提供新证据。一起来看看吧！
多项随机临床试验表明，植入式心脏复律除颤器（ICD）可以通过二级预防（针对既往室性心动过速[VT]或室颤[VF]的患者）或一级预防（针对左心室射血分数降低的患者）来减少因心脏骤停引起的死亡。
尽管研究表明ATP在无痛终止VT方面有效，但在大规模一级预防的ICD患者中，尚未在当代ICD识别程控背景下对ATP进行严格评估。2004年的一项随机临床试验（PainFREE Rx II，样本量为634人）显示，ATP可以减少放电次数，该研究中一级和二级预防患者的比例相等。然而，PainFREE Rx II使用的检测时间明显短于当前建议。
在一级和二级预防患者中的其他非随机数据也支持ATP可能的益处。对一级预防患者证明ATP的特定益处非常重要，因为其VT/VF事件发生率较二级预防患者低，且快速VT事件可能更难以通过ATP终止。
更新的ICD识别程控建议可能使PainFREE Rx II的数据过时，因为更长的检测时间允许VT自行终止。评估更长检测间隔和更高治疗触发阈值的临床试验表明，不适当和不必要治疗的减少可能降低死亡率。这些试验推动了ICD程控建议的修订。由于部分事件本可自行终止，VT发生后更早进行ATP治疗可能人为提高了ATP的成功率。这种现象在PainFREE Rx II以及更近期的MADIT-RIT和ADVANCE III研究中有所体现。综合考虑，这些因素可能倾向于高估ATP在一级预防ICD患者中的效果。
新的程控指南和新型ICD硬件可能缺乏ATP功能，或者ATP的实施可能导致不适，因此需要重新评估ATP在一级预防患者中终止VT的疗效。APPRAISE ATP（对接受ICD的一级预防患者进行评估—ATP系统评估）的主要目标是确定在符合当前指南的一级预防ICD患者中，不进行初始ATP治疗是否与在放电前使用单次ATP冲击在临床上具有等效性。
这是一项全球性、前瞻性、双盲、随机临床试验，采用等效性设计，相对等效性边界设定为35%。若未证明等效性，在中期和最终分析中进行优效性检验。患者于2016年9月至2021年4月在8个国家的134个中心招募，最后一次随访日期为2023年7月6日。患者需要符合一级预防ICD适应症，包括左心室射血分数（LVEF）≤35%。
干预：患者按照1:1的比例随机分为ATP联合除颤组和单纯除颤组。
共随机分配2595名患者（平均年龄63.9岁，女性占22.4%）。平均随访38个月期间，首次全因放电发生在ATP联合除颤组的129名参与者和单纯除颤组的178名参与者中。
主要结局的风险比（HR）为0.72（95.9%CI：0.57-0.92），P=0.005，表明ATP联合除颤组优于单纯除颤组。
在意向治疗分析中，随访期间每100患者年的总放电负担组间无显著差异（12.3 vs.14.9；P=0.70）。
图1：首次全因放电时间（主要结局）的Kaplan-Meier曲线
在当代ICD检测程控的一级预防ICD患者中，除颤前使用单次ATP冲击可以延长首次全因放电的时间。
在一级预防的ICD患者中，如果检测到放电的时间较长，ATP联合除颤的治疗策略是否与单纯除颤策略在临床上等效？
在这项包括2626名患者的随机临床试验中，ATP联合除颤策略在延长首次全因放电时间方面将相对风险降低了28%，这一差异具有显著性。
ATP作为一线治疗在延长首次全因放电时间方面是有效的，尽管随访期间两组间的电击负担没有显著差异。
来源：Assessment of Antitachycardia Pacing in Primary Prevention Patients: The APPRAISE ATP Randomized Clinical Trial. JAMA. 2024 :e2416531. DOI: 10.1001/jama.2024.16531.
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