十年追光 智造标准——2024版《中国晚期乳腺癌规范诊疗指南》更新要点

自2012年起，由ESO-ESMO每2年举行一次的晚期乳腺癌国际共识会议，为晚期乳腺癌患者管理建立了权威的国际共识指南（ABC）；而中国晚期乳腺癌规范诊疗指南（ABCC）从2014年启动，此后的历次更新版本同步发表于Cancer等国际期刊中，则极大推动了我国晚期乳腺癌规范化诊疗水平的提升，并向全球分享晚期乳腺癌诊疗的中国经验和中国方案。

2024版的ABCC指南结合最新的循证医学证据，围绕晚期乳腺癌诊疗相关30个问题，共收集到51为专家的投票结果，主要有以下更新。

晚期乳腺癌治疗基本原则主要有2方面更新，一是强调在相关靶向药物临床可及的情况下，建议明确ESR1、PIK3CA、AKT、PTEN、PD-L1、gBRCA、MSI和TMB等生物标志物，以指导治疗；二是结合ABC7，新增长期缓解乳腺癌治疗建议，将“治疗假期”作为一种治疗选择，但具体的长期缓解时间及“治疗假期”时间尚无证据，需个体化决策并定期复查。

新版ABCC指南的治疗方案推荐中，一线治疗基于INAVO120研究，对原发内分泌耐药且携带PIK3CA突变的患者，将氟维司群+哌柏西利+ Inavolisib作为可选方案。

二线及后线治疗的更新更为丰富，对于CDK4/6i经治患者，基于DB-04、DB-06研究优先推荐携带HER2低表达患者选择T-DXd治疗；基于CAPItello-291研究推荐氟维司群+卡匹色替（针对携带PIK3CA/AKT2/PTEN任意突变的患者），基于TROPiCS-02研究推荐戈沙妥珠单抗；此外，基于TROPION-breast 01、EMERALD等研究，Dato-DXd、Elacestrant（针对ESR1突变患者）也是可选方案。

目前，CDK4/6i经治患者已积累了一定的循证医学证据，可选的治疗策略包括PAM通路抑制剂、HDACi、ADC、换用CDK4/6i以及新型口服SERD等。ABCC指南的更新调整，主要基于不同的证据质量（见下表，非头对头比较），以及国内的药物可及性。

ADC已经成为HR+/HER2-晚期乳腺癌患者的重要治疗选择，但有关ADC药物最佳给药顺序的数据较少。基于临床试验的入组情况，T-DXd早于戈沙妥珠单抗使用可能是一个合理的选择。DB-06研究入组的是未经化疗的HER2低表达或超低表达晚期患者，而TROPiCS-02研究入组的是至少紫杉醇及CDK4/6抑制剂治疗失败的晚期患者。ABC7的43位专家投票中，同样有41位支持当前这一治疗顺序。此外，新版ABCC指南的中国专家投票中，还根据辅助内分泌+CDK4/6i的进展情况进行分层讨论，有超过一半的专家支持根据PAM通路变异选择靶向治疗。

基于PHILA研究，一线治疗新增吡咯替尼+曲妥珠单抗+紫杉类（PyTH）化疗方案；二线及后线治疗随着T-DXd国内可及性改善，调整为IA类优先推荐方案。

对于曾接受T-DM1辅助强化治疗失败的HER2+晚期患者（既往H/HP新辅后non-pCR），目前临床争议较大且缺乏循证医学证据，2024年ABCC专家投票中，推荐比例最高的晚期一线治疗方案依次为PyTH（41.19%）、T-DXd（37.25%）、吡咯替尼+化疗（19.61%）。