“抗菌药物使用强度”数值越高，相对来说用药合理性就越差。40DDD是国家规定的上限。四川大学华西医院则长期维持在30DDD左右。这是怎么做到的？
口述 | 四川大学华西医院医教部医疗质控科科长陈敏
作者 | 燕小六
来源 |"医学界"微信号
“史上最严”的《抗菌药物临床应用管理办法》（以下简称《管理办法》），已经执行5年有余。
其中指出，“抗菌药物使用强度”是重要的考核指标之一，单位为DDD。它宏观地观察了抗菌药物在临床使用的广度（使用普遍性）和深度（使用剂量的大小）两方面。
DDD数值越高，用药合理性越差。40DDD是国家规定的上限。四川大学华西医院则长期维持在30DDD左右。
为了达到这一目标，华西医院在制度、管理、督查、奖惩等方面，狠下功夫。
5年“自制”11个抗菌药物管控文件
截至2016年年底，华西医院自主制定了11个有关抗菌药物临床合理使用的文件，包括技术性文件和管理性文件。
针对技术性文件，医疗质控科会组织相关科室讨论、制定，将初稿反馈给各个临床科室，讨论其实用性和专业性，经其确认、签字后，返回医疗质控科。后者汇总后，以红头文件下发临床各科。
这些文件针对每个专业、每个科室、每类手术，都有详细规定。包括用药指征、药物品种、药敏情况、剂量、疗程等。每两到三年，医疗质控科会根据实际操作情况、细菌耐药变迁、国家相关规定及循证医学证据，进行修订和更新。
图片说明：《围手术期预防性应用抗菌药物指南及规定（2015年修订版）》。
每年年初，实验医学科临床微生物室根据医院要求，会制作全院细菌耐药及药敏手册。这本册子全面记录了院内细菌分布情况、耐药和药敏的情况。册子只有口袋般大小，方便携带，人手一册。医生开具抗菌药物处方或医嘱时，可以随时掏出来参考。
药品目录每年会微调
目前，出现在华西医院“抗菌药物目录”上的抗菌药物（俗称抗生素）品种，严格限定50个以内。这符合《管理办法》对三级综合医院的要求。
这个“目录”并非“一成不变”。每年，医院会根据实际情况，进行微调。考量标准有三：第一，这一药物在院内的耐药情况；第二，根据处方点评等，综合评估医生是否使用合理；第三，用量的异常变化。
抗菌药物目标细菌的耐药率超过50%，就会对该药进行升级，以限制其使用；超过75%，就可能从目录中暂时清退。
所谓“升级”，是限制某种抗菌药物用量异常增高的措施之一。《管理办法》规定，按照安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，抗菌药物被分为三级：非限制性使用（一级）、限制使用（二级）与特殊使用（三级）。这一分级和医生职称对应。即，一级抗菌药物只能由初级职称医生开具；一、二级，由中级职称医生开具；一、二、三级由高级职称（包括副高和正高）医师开具。其中，三级抗菌药物需由医院指定的部分医生会诊后，再由高级职称医生开具。抗菌药物级别越高，能开具这一药物的医师越少。
此外，使用不合理+用量大，该药也面临调整。华西医院曾有一个抗菌药物，连续14个月排名用量第一。医疗质控科组织感染科、药剂科等专业人员，抽查相关病历，复核用药合理性。结果发现，约六成医生“使用不合理”。此后，医院将之从二级，调整到三级。
若抗菌药物从医院药物目录中除名，想要再回来，可谓障碍重重。首先，要由呼吸科、感染科、ICU、急诊科等使用抗菌药物较多的科室，结合临床实际情况，提交申请。其次，医疗质控科会组织调研，了解药物在院内的临购情况。据国家规定，每年临购超过5次的药物品种，可以考虑纳入“目录”中。最后，召开全院抗菌药物管理工作组会，需全票通过。
每年至少培训一次才能晋升
制定规则是第一步。更重要的是组织培训。
培训分成不同层级。在《管理办法》颁布前，华西医院就已经组织全院，分期分批进行了培训。每个医生都要参加，考核通过，才能拿到抗菌药物处方权。随着抗菌药物合理使用深入人心，培训开始有差异化。
目前，培训主要分两大类：第一，规培生和进修医生在入院最初，必须参加培训，内容主要是合理使用的原则、分级管理情况及预防用药。第二，除上述医生外，其他级别医生每年至少要参加一次培训，由专业从事感染及管理的专家主持。这些专家可能是本院感染科、药剂科的，也可能从外院邀请而来。
但不论何种形式的培训，结束后都要考试。不及格者要补考。补考不及格者，不能授予抗菌药物处方权。
培训还和绩效、晋升，直接挂钩。按医院规定，人力资源部会统计、整理受训情况。在职称晋升时，每年是否参加一次抗菌药物培训，将作为一条硬指标。
科室合理用药指标控制得好，要重奖
奖励和惩罚是两种常用的激励手段。
每个月，华西医院会组织2—3次处方点评。发现用药不合理时，会和相关医生进行沟通，必要时发放整改单。若经过谈话、发整改单，医生的处方行为仍存在问题，医院会在每周四一早的全院电视晨会上，进行公示。
每个季度，医疗质控科会整理院内“医疗质量与安全通讯”。针对收到3张以上整改单的医生，院内通讯会列一个具名的榜单全院公示，并报医疗院长审阅。
此外，整改单和临床科室的年终考核直接挂钩。在科室的绩效考核中，抗菌药物合理使用占10分，即10%。科室收到一份整改单，绩效要扣0.2分。这么一算，科室一年收到50张整改单，相关分数就扣完了。同时，若医疗组长一年收到5张以上整改单，其年终奖金要“大打折扣”。
惩罚是严格的，奖励是高调的。每到年终开表彰大会时，医院会张贴“抗菌药物合理使用红榜”。并设一二三等奖。一等奖约有5个科室，二等奖设6个科室，三等奖设8个科室。2012年，医院第一次揭晓红榜，奖励力度非常大。一等奖按科室人均1000元进行奖励。
没有获奖的科室，会找到医疗质控科，请协助一起分析原因，甚至请感染科医师去做培训、讲座。
信息化管控抗菌药物
要建立一个长效、实时的抗菌药物管理机制，最根本的是将之纳入医院信息系统（HIS）。
目前，华西医院的HIS系统已经实现剂量、疗程和分级管控。单日药物剂量分“常用量”和“单日极量”。如果超过“常用量”，就会进入医院处方点评；超过“单日极量”则无法开出。
就分级管控而言，高年资医师开出三级抗菌药物时，HIS系统会发出提示“无三线药物权限，需要请会诊”。然后，HIS直接跳出“是否进入会诊”的界面。进入会诊流程后，信息会直接发送到会诊医生处。会诊医生先通过电脑查看病历，并实地查看病人情况。然后审核通过或拒绝。
越级用药时，系统会直接弹出“没有该药权限”的提示并无法开出该药。
针对急诊科年轻医生多、运用特殊级别抗菌药物的几率高等情况，华西医院还建立了一个急诊临时越级使用抗菌药物管控系统。这主要发生在急、危、重症的感染性病例，或节假日无法及时联系到上级医生，低年资医生来不及请会诊，需尽快用药等情况。
此时，年轻医生有一个越级用药的临时权限。但这一临时医嘱权限不超过24小时。且处方一旦开具，系统会把相关信息传达至高年资医生处，请其审核。若审核未通过或未审核，超过24小时，这个医嘱就失效了。
据悉，2017年，华西医院抗菌药物管理有两个重头戏。第一，医院将成立一个抗菌药物多部门协作科学化管理部门（AMS）。届时，医教部医疗质控科、感染科、微生物室、药剂科、医院感染管理部等部门会共同参与，进一步加强抗菌药物的精细化管理。第二，医院正在设计电子处方审核系统。今后，将由系统定时、定量地查看每个医生的用药情况，做到覆盖全部医生、全部处方，以进一步加强对抗菌药物处方的管理。
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