近日美国大肠癌多学科工作组（Multi-Society TaskForce，MSTF）对大肠癌筛查建议做出了更新，具体内容涉及分层筛查、筛查目的、具体筛查措施等。相关文章同步发表于Am JGastroenterol、Gastrointest Endosc、Gastroenterology。肿瘤资讯择其要点为大家编译介绍如下。一．没有特殊情况（比如相关病史或家族史等）的前提下，美国的大肠癌筛查一般是医疗卫生机构与患者之间相互沟通进行的，这种情况下的筛查称之为机会性筛查（opportunisticscreening）。与此对应则是大规模人群基础上的计划性筛查（programmatic screening或organizedscreening）。
表1.机会性筛查情况下具体筛查方案的实施方式
具体建议：1.美国大肠癌多学科工作组建议自50岁开始进行大肠癌筛查；因种族或家族史而需对年龄调整的情况见后续；
2.美国大肠癌多学科工作组认为筛查中选择序贯筛查方案、多种备选方案、风险分层方案的任意一种都是合理的。
二．筛查目标：筛查目的在于降低大肠癌发病率及死亡率，因此需检出早期大肠癌及高危癌前病变并进一步处理。大肠中两种最主要的癌前病变见表2。
表2.两种主要类型大肠息肉的组织学分类
备注：这两种主要类型大肠息肉的内镜特点、组织学特点有所不同，具体分布部位也有差别（但会有重叠），因此不同筛查技术对这两种病变会有不同的筛查敏感性及相应缺陷，尤其是锯齿状病变；不同筛查技术的筛查间隔时间也应该有相应的区别。
三．具体筛查技术优缺点概述：
1.结肠镜：优点在于对癌及所有类型癌前病变的检出均有高度敏感性、单次检查即可诊断和治疗、检查时间间隔较长（结果正常者10年后再次检查即可）；1-2次检查结果阴性可能预示着终生不会患大肠癌。不足之处在于受内镜医师经验影响、需彻底的肠道准备，相比其他筛查方案而言穿孔风险高、吸入性肺炎风险高、检查后出血的风险高，具有一定的脾外伤风险。受内镜检查医师经验影响是其主要的不足之处，胃肠专业医师进行内镜检查优于非胃肠专业医师；良好的医患沟通也有助于病变的检出。
2.粪便免疫化学检测：该检测的优点在于无创、对癌和进展性腺瘤的敏感性好、费用低。不足之处在于需多次检测，因此可能不便用于随机筛查；对锯齿状病变的敏感性差。（“进展性”腺瘤是一个临床概念，指病变≥1cm、或具有高级别异型增生、或具有绒毛状成分。）
3.粪便免疫化学联合粪便DNA检测：美国FDA已批准粪便免疫化学与DNA异常标志联合用于大肠癌筛查。研究表明单次联合检测检出癌的敏感性在所有无创、非影像学大肠癌筛查中是最高的。其不足之处在于特异性稍低、相比粪便免疫化学检测费用高。
4.大肠CT检查：CT相比钡灌肠检查而言效果更好，且耐受性好，因此几乎可以完全代替钡灌肠双重对比检查；相比结肠镜检查来说穿孔风险低，对于≥1cm腺瘤的检出敏感性高。其不足之处在于大部分情况下需肠道准备，虽然也可在不用泻药的情况下进行检查，但此时相比结肠镜而言敏感性会明显降低。辐射也是其缺点之一。
5.柔性乙状结肠镜：相比结肠镜来说，费用较低、风险较小，对肠道准备要求低，无需麻醉。缺点在于对右半结肠癌的检出帮助不大；因为未麻醉，因此患者感受不佳、不愿重复检查。目前美国已基本不用该检查。
6.胶囊内镜：FDA批准胶囊内镜用于此前未完成结肠镜患者近端结肠的检查、不适于结肠镜或麻醉患者的检查，并未批准用于常规患者的筛查。其优点在于无创性直观观察而避免了结肠镜的风险；缺点则在于对肠道准备要求更高，且胶囊内镜有异常发现者无法当日进行结肠镜检查。
7.Septin9基因检测：该检测是血清分析，因此相对方便；其不足之处在于对癌的敏感性较低、无法检出进展性腺瘤，相比其他检测手段来说效价比较低。
四．筛查的时间间隔及相关建议：目前筛查手段众多，但到底哪一种效价比更高却并无定论：粪便免疫化学检测及结肠镜可能更好一些。不过可以达成共识的是筛查总比不筛查好：相比大肠癌治疗不菲的费用来说，筛查更省钱！有鉴于此，美国大肠癌多学科工作组根据当前筛查手段的特点及费用，针对个体筛查具体建议如下：
1.对于普通人来说，建议每10年进行一次结肠镜、或每年进行一次粪便免疫化学检测；
2.建议对进行肠镜筛查操作医师进行质控监测，如计算其腺瘤检出率等；
3.建议对粪便免疫化学检测操作医师进行质控监测，相应质控措施可参阅文献；
4.拒绝进行结肠镜检查及粪便免疫化学检测者，建议每5年一次大肠CT检查、或每3年一次粪便免疫化学联合粪便DNA检测、或5-10年一次柔性乙状结肠镜检查；
5.如患者拒绝前述检测，也可建议5年进行一次胶囊内镜检查；
6.目前不建议Septin9基因检测用于大肠癌筛查。
五．具有大肠癌及息肉家族史患者的筛查：
表3.美国大肠癌多学科工作组对与息肉综合征无关高危家族史个体的筛查建议
表3.美国大肠癌多学科工作组对与息肉综合征无关高危家族史个体的筛查建议
备注：家族性大肠癌综合征X型是指符合遗传性非息肉病性大肠癌的临床标准、但微卫星稳定。
六．关于筛查起止年龄的建议：
1.建议普通的非非洲裔美国人自50岁开始筛查；
2.建议非洲裔美国人自45岁开始筛查；
3.建议具有直肠出血症状（便血、无法解释的缺铁性贫血、黑便但上消化道内镜检查无异常）者50前进行结肠镜检查，或充分评估以确定出血原因、首发症状，并持续随访直至出血恢复；
4.持续进行筛查、且此前筛查结果阴性，尤其是结肠镜检查阴性者，可自75岁起、或预期寿命不足10年起考虑停止筛查；
5.此前未进行筛查者，可筛查至85岁，具体取决于患者年龄及合并症。
1.Rex DK,Boland CR,Dominitz JA,et al.Colorectal Cancer Screening: Recommendations for Physicians and Patients From the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer[J].Gastroenterology,2017.
2.Giardiello FM, Allen JI, Axilbund JE, et al. Guidelines ongenetic evaluation and management of Lynch syndrome:a consensus statement by the U.S. Multi-Society TaskForce on Colorectal Cancer. Gastrointest Endosc 2014;80:197–220.
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