胎儿医学最新文献速递

双胎输血综合征（Twin-twin transfusion syndrome，TTTS）是由于单绒毛膜双胎胎盘存在血管交通支，引起双胎间血流分布不均导致的。胎儿镜下血管激光凝固术是目前手术治疗的首选方法。选择性血管凝固术阻断血管交通支，血管凝固无特定顺序。序贯性血管凝固术首先凝固由供血儿向受血儿供血的深部动静脉交通支（AVDR），再凝固由受血儿向供血儿供血的深部动静脉交通支（AVRD）。理论上，在序贯性血管凝固术的操作过程中，血液从高血容量的受血儿向低血容量的供血儿发生净转移，可能为两个胎儿提供生理或血流动力学上的益处。既往观察性研究得到令鼓舞的结果，但研究方法存在内在局限性。此外，胎盘表面的动-动吻合（AA）及静-静吻合（VV）血管的凝固顺序是否改善胎儿结局仍不明确。本项随机对照研究旨在探讨1）序贯法相比于选择性血管凝固术，是否提高了供血儿的出生存活率；2）术中浅表吻合血管激光消融的时机是否影响供血儿的生存率。

双胎输血综合征激光手术的随机对照试验

研究方法

研究设计： 单中心、开放标签的随机对照研究

研究对象： 纳入2010年6月10日到2022年11月10日在洛杉矶胎儿医学中心诊断TTTS（不论分期）的单绒双羊双胎或多胎孕妇。符合TTTS标准的患者被告知以下选择的风险和益处：(1)期待治疗，(2)终止妊娠，(3)羊水减量，(4)胎儿镜下血管凝固术，(5)选择性减胎。排除标准：双胎之一出现贫血（MCA-PSV≥1.5 Mom）或未签署知情同意。

干预方法： 受试者按照1：1的比例随机分配到选择性或序贯性血管凝固组。术中发现浅表吻合血管的受试者按1：1的比例随机分配到最初（在凝固AVDR及AVRD之前）凝固浅表血管组和最后凝固浅表血管组（在凝固AVDR及AVRD之后）。

结局指标： 主要结局指标是供血儿的出生存活率。次要结局指标包括出生30天内供血儿存活率，受血儿存活率，至少一胎存活率及双胎存活率。

研究结果

1. 基线资料

在12年的研究期间，760名TTTS激光手术候选人中，673名（88.6%）患者符合入组条件，31名（4.6%）患者不符合入组条件，共纳入642名TTTS患者，并随机分配到序贯性（n=320）或选择性（n=322）激光手术治疗组（图1，表1）。没有患者被排除在意向治疗分析之外，尽管5例患者没有进行交通血管激光凝固：4例进行了诊断性胎儿镜检查未发现交通血管，1例行脐血管凝固术；所有5例患者均为选择性手术组。

过程细节如表2所示。几乎所有患者的手术都被认为是完成的（序贯性vs选择性 99.1% vs 98.4%；P=0.725）。指定手术与实施手术的差异率分别为7.8%（序贯性）和10.9% （选择性）（P < 0.222）。术后TAPS 10例（1.6%），其中序贯组2例（0.6%），选择组8例（2.4%）（P < 0.001）。持续或逆转的TTTS发生4例（0.6%），其中每组2例（P > 0.999）。

1. 随机对照研究1结果：序贯性 vs 选择性血管凝固术

主要结局为供血儿出生存活率，序贯性手术320例中有274例（85.6%），选择性手术322例中有271例（84.2%）（OR=1.12，95% CI 0.73-1.73，P=0.605）。该分析在非随机的浅表血管凝固术患者中重复进行，显示出类似的结果（序贯性227例中有207例[91.2%]；选择性213/238 [89.5%]；OR=1.22，95% CI 0.66-2.25，P=0.537）。两组间供血儿和受血儿的30天存活率无差别，至少一胎存活及双胎存活率亦无差别（表3）。供血儿生存的最终调整模型见表4。双变量分析（表5）表明在存活的供血儿中，序贯组术后的MCA-PSV MoM较低，提示在序贯性血管凝固术中，血液从受血儿净转移至供血儿。多元线性回归模型表明给供血儿的净输血主要发生在序贯性手术中，并且随着手术时间的延长，净输血增加，如果存在浅表吻合血管，则净输血减少（表6）。

3. 随机对照研究2结果：最初 vs 最后浅表吻合血管凝固

642例研究人群中有177例（27.6%）进行了浅表吻合血管凝固术的随机化。总体而言，采用浅表吻合血管凝固术的供血儿存活的可能性降低67% (aOR, 0.33 [95% CI, 0.200-0.54]；P <0.001)。对于那些被分配到序贯性手术的患者，首先进行表面血管消融与最后进行表面消融的结果相似(OR, 1.03 [95% CI, 0.42-2.55]；P=0.949)，分配到选择性手术的患者也是如此(OR, 1.00 [95% CI, 0.40e2.52]；P>0.999)。

结  论

总的来说，在这项随机对照试验中，供血儿存活率在序贯性和选择性血管凝固术之间没有差异，在最初和最后凝固浅表吻合血管时也没有差异。在术后MCA-PSV变化的基础上，验证了序贯技术的生理基础。事后分析表明，供血儿存活率可能与激光技术的选择有关。这可以根据患者术前和术中分类来调整手术入路，如图2所示。这些发现需要在未来的研究中得到验证。

Chmait RH, Korst LM, Llanes AS , et al. Am J Obstet Gynecol. 2024 Sep;231(3):365.e1-365.e15.

DOI: 10.1016/j.ajog.2024.06.009.

IF：8.7 Q1

熊钰 主任医师

主任医师，副教授，博导。胎儿医学中心主任，产前诊断中心副主任。

擅长复杂性双胎/多胎妊娠、胎儿宫内生长受限和胎儿疾病（结构和功能发育异常及遗传综合征）的诊断和治疗，对高危妊娠（妊娠期高血压、糖尿病、早产）、不良孕产史（复发性流产、死胎史）的诊治和围产期保健有丰富经验。

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