OCC 2017丨马爱群：精准医疗在心力衰竭防治中的应用前景

心衰是多种病因导致的一种复杂临床综合征，存在非常大的异质性，其临床治疗效果有限，5年死亡率与恶性肿瘤相当，是目前重大的临床和公共卫生问题。由于心衰具有不同的危险因素、病因、病理生理机制，个体化、针对性治疗是今后的发展方向。

除了病因之外，心衰有四个方面存在着异质性。（1）疾病分类：仅根据LVEF值将心衰分为HFpEF、HFmEF、HFrEF，缺乏病因诊断。（2）发病机制：几乎所有患者都归结为目前几个相同的病理生理学机制。（3）治疗措施：几乎所有患者仅仅使用同一指南方案，缺乏个体化特点。（4）药物代谢：患者遗传背景不同，导致药物代谢特点也大相径庭。

从循证医学研究的角度来看，以死亡率为指标，所有治疗方法（包括药物和非药物治疗）仅仅减少35％～40％心衰死亡率，残存风险高达60％～65％。2017年ACC年会公布的医疗保险大数据研究结果表明，近10年来，心衰1年死亡率仍然在29.3％，5年死亡率52.4％。与20年前数据相比较，死亡率反而有增加的趋势。对于这两种研究方法的结果差异性，目前争论较激烈，或许下述原因值得考虑：（1）指南内容需要审视；（2）心衰病因发生改变；（3）遗传背景对治疗的影响。

那么，又是什么原因造成高残存风险呢？除治疗措施应用是否规范外，导致残存风险高有下述原因：（1）发生心衰的病因不同；（2）心衰的发展阶段不同；（3）存在引起心衰发病的遗传缺陷或易患的遗传背景；（4）存在心衰治疗靶点的遗传缺陷治疗效应减弱；（5）存在心衰治疗药物代谢遗传缺陷，药物效应减弱。

目前，治疗靶点分为病因、病理生理学、对症三个层次，理想的治疗靶点应该是病因层次。目前心衰治疗靶点存在两大误区：（1）都是病理生理学层次；（2）缺乏以病因为基础的治疗靶点。

慢性非传染性疾病发病机制是基因（疾病发生发展相关基因变异、药物代谢和作用相关基因变异、表观遗传变异）与环境（生活方式、年龄、身高、体重、合并用药等）共同的作用。因此，发病风险不同、病因不同、表型不同，治疗靶点不同，治疗应答不同，预后也不同。

精准医学通过确定遗传背景、基因表达、生物标志物，结合疾病临床过程，有望发现以病因为基础的治疗靶点。其本质是通过基因组、蛋白质组学和大数据等医学前沿技术，对于大样本人群与特定疾病类型进行遗传背景、生物标志物分析与鉴定，并确定其与疾病发生、发展、预后及治疗效果的关系，从而精准地找到疾病发生原因、发病机制、治疗靶点和药物治疗反应，并对当前认为的同一种疾病在不同的遗传背景下，进行精准分类和亚分类，最终实现对疾病进行个体化精准预测、预防、诊断和治疗的目的，从而提高疾病防治的效益，减少医疗负担，提高人们健康水平。

报道称，有学者结合临床变量、治疗方式和生物标志物（NT-proBNP、ST2、hs-Tnt），对患者1～3年的死亡风险进行了精准预测。

心衰是一组异质性临床综合征，遗传背景、病因、疾病发展阶段等具有较大个体差异。指南指导下的心衰规范化治疗残存死亡风险仍然很高，精确医学结合遗传背景与临床过程，有望发现以病因为基础的治疗靶点，改善目前治疗现状。精准医学利用现有基因组学、蛋白组学以及药物基因组学，能对疾病进行精准分类、诊断、治疗以及预测。目前，精准医疗已用于心衰预防、基因诊断、指导药物治疗、预后评估，具有良好的应用前景。