结直肠高级别上皮内瘤变，根治性手术 or 局部切除？

对于结直肠的肿瘤治疗来说，众所周知，如果术前病理确认有「癌」细胞的存在，即说明金标准确定了恶性肿瘤，其后的诊治严格遵循肿瘤的诊治要点进行，根据肿瘤的部位、侵犯程度决定是否可以进行手术，选取哪一类术式，对于这一类有明确证据的病例，其诊疗基本无可非议。

但是笔者最近临床遇到一些关于患者术前病理活检提示：高级别上皮内瘤变，对于这种类型，切除范围过大，担心过度治疗；切除范围过小，担心治疗不彻底，后期很快转变成恶性肿瘤，反而耽误治疗时机。那么在临床实践中，面对这类患者，究竟如何诊治才是「最优解」，值得深思。

根据 WHO 肿瘤分类，结直肠癌是指穿透黏膜肌层且浸润至黏膜下层及其以下的结直肠恶性上皮性肿瘤，早期的结直肠癌定义为癌细胞穿透结直肠黏膜肌层浸润至黏膜下层，但未累及固有肌层，即原发灶肿瘤限于黏膜下层者。明确界定了未累及黏膜下层者不宜称之为「癌」 ^1,2 。

因此，WHO ³ 提出上皮内瘤变（intraepithelial neoplasia，IN）的概念，以强调与浸润性癌变相比，IN 不具备转移的危险性，避免临床医师采用不必要的大手术，二级法将 IN 分为低级别和高级别，低级别为轻至中度异型增生，将原来的重度异型增生、原位癌及黏膜内癌均归属为高级别上皮内瘤变（high grade intraepithelial neoplasia, HGIN） ⁴ 。

HGIN 癌变具有阶段性，内部、外部等因素均可能加速癌变。有结直肠癌家族史、炎症性肠病、上消化道疾病（如胃息肉、幽门螺杆菌感染和食管炎等）、肠道内微生物菌群异常、肥胖、高脂肪饮食、食用红肉和饮酒、昼夜节律颠倒等均影响 HGIN 的进展 ^6-12 。如病人具有年龄＞50 岁、多发息肉、息肉位于直肠且直径＞31 mm、病理分型为管状绒毛状腺瘤等因素，更易发生癌变 ⁷ 。

实践中高度怀疑恶变的情形有 ^1,6 ：

（1）肠镜下表现为溃疡性病变或隆起溃疡性病变；

（2）肿瘤无蒂、基底部固定并累及肠管周径＞1/3；

（3）肿瘤直径＞3.0 cm；

（4）血 CEA 或 CA19-9 明显高于正常值；

（5）大便明显异常且伴有进行性消瘦表现；

（6）患者出现腹部包块或有不全性肠梗阻表现；

（7）绒毛状腺瘤伴高级别上皮内瘤变；

（8）影像学检查有可疑转移病灶。

关于 HGIN 术前与术后病理诊断的差异原因分析 ⁷ ：

内镜下取材的数量、大小、位置、深浅以及完整程度均将直接影响结果。

原因可能有：（1）检查设备；（2）内镜科医生操作的专业程度；（3）内镜取材水平。取材数量越多、越完整、越深，越容易发现浸润癌，而盲目增加取材次数、深度，会增加出血、穿孔的风险；（4）病人的配合程度；（5）病理科医生的诊断水平；（6）临床医生对疾病诊断的综合能力。

原则 ：内镜下切除和外科手术治疗。

1 、内镜治疗：

（1）适应症：黏膜下浅层浸润（浸润深度 ≤1 mm）是内镜治疗的适应证。

（2）常用的方法：高频电圈套息肉切除术、内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）、内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）、联合治疗 [EMR+氩离子凝固术（argonplasma coagulation，APC）、EMR+热活检、高频电圈套器+APC 等］

2 、内镜治疗后追加手术治疗指征：

（1）边缘或基底阳性；（2）黏膜下深度浸润、脉管浸润。（3）淋巴结转移；（4）病理分化类型较差（如印戒细胞癌、黏液腺癌等）；（5）肿瘤出芽 Bd2、3 级。

3 、 当病人存在明显的黏膜下浸润、淋巴结转移、脉管浸润和内镜下治疗禁忌症时，则须选择外科手术治疗。对于结直肠腹膜腔内部分，局部切除或局段切除可以完成 HGIN 局部肠壁全层的切除，甚至切除 D1 淋巴结。

4 、 腹膜腔外部分的直肠肛管选用经肛门内镜显微手术 (transanal endoscopic microsurgery, TEM) 适应症 ^1,2 ：（1）宽基的或无蒂的直肠腺瘤，位置在腹膜反折以下；（2）早期直肠癌；（3）高龄、高危患者的姑息切除或不同意做人工肛门的部分患者；（4）直肠其它良性肿瘤或直肠周围的良性肿瘤。