病历少写一句话，意外险被拒赔，理赔病历应该这样写

收到读者来信，分享了自己的一个理赔案例，最终结果是被拒赔，但是希望能与大家分享。

事件的经过：

L先生在2018年9月9日晚上去健身房健身，参加了“动感单车”的课程，连续运动了10多分钟，可能运动的比较激烈，当时感觉肌肉酸痛，也没在意，就结束了健身回家了。

休息一晚后，第二天双腿开始酸痛无比，需要扶着东西才能行走，连下蹲的动作都无法完成，L先生以为是普通的运动过量，就这样坚持了2天，症状依然没有缓解，于是在12号的上午去医院检查。

做了全套生化检测，肌酐指标超标百倍。大夫的诊断结果是： 横纹肌溶解综合征，立即住院。

（出院记录）

这么严重？

什么是【横纹肌溶解综合征】？我们来看看专家的视频讲解

由此可见，横纹肌溶解综合征还是一种比较“凶险”病症，会导致身体脏器的损害，甚至会危及生命，L先生就是伴随着“肝功能不全”，说明横纹肌溶解已经伤及肝脏了。

导致横纹肌溶解征的原因有很多，最常见的是由于超强度运动所致，当然也有很多其他的原因也可以引起，例如：吃小龙虾

L先生经过12天的住院治疗，终于康复出院，总共花费8950.04元，社保报销后，个人自付2233.79元。

（出院结算单）

出院后，L先生想起自己之前通过大特保平台购买过一份新华人寿的意外伤害保险，就通过大特保平台上传了理赔相关材料。

得到“不属于意外伤害保障范围”的答复后，L先生找到我来咨询。

保哥的观点很明确： 运动导致的横纹肌溶解征，应该属于意外伤害的理赔范畴。

我之所以这么笃定，是因为我认为完全符合意外伤害定义的基本要素。

我们来看看新华保险的意外伤害条款里关于意外伤害的解释：

但是，据我的经验，保险公司一般也会拒赔的，因为保险公司通常会认为这“不属于外来的、非疾病的”原因，就像猝死、中暑，都不属于意外伤害一样，是因为内在的身体原因导致的。

果然，10月15日，L先生收到了新华保险的拒赔通知书，“不予支付的原因”一栏，写有“非意外医疗”

对于这样的结果，L先生也是不认可的，问保哥如何处理，我的建议是：可以先投诉保监局试试，但是这属于合同纠纷，保监局一般不会管，但是会要求新华保险向你做出说明解释。

L先生于是打了12378（中国保监会消费者投诉维权热线），得到的答复也基本跟我估计的差不多。

11月2日下午5点，新华保险又给L先生去了电话，说了最终的意见：

1、凡是带“XX症”的诊断，都属于疾病范畴，不属于意外；

2、根据理赔申请描述，健身出险酸痛到住院间隔了两天，不是运动当时导致的。

因此，综合各种因素，本次理赔申请歉难给付。

到这个时候，保哥一般给到客户的建议就是“起诉”，但是看到L先生的“初诊”记录，保哥直接放弃了，整个门诊病历，完全没有体现“意外伤害”的痕迹，大夫只写了“患者于2018.9.12至9.24在我院住院，诊断：1、横纹肌溶解综合征”；2、肝功能不全

按照这样的病历，即便起诉，能胜诉的可能性很小， 因为你没法证明自己是因为运动过量导致的横纹肌溶解啊！

换句话说：引发横纹肌溶解征的因素有十几种，你怎么证明，不是因为吃小龙虾导致的？

如果走法律程序就是这样，你需要完整明确的书面证据链条，来证明整个事件的因果关系，

如果当时的病例中这样写：

患者因运动过量，导致肌肉拉伤、引发横纹肌溶解综合征。。。。。。

再辅以其他证据材料的话，诉讼会有80%的胜算

我给大家看一个平安保险的类似案例，与L先生的情况基本差不多，客户最终通过法律的途径获得了理赔。

（上下滑动观看）

大概的案情是这样：

原告张某带孩子参加亲子户外竞赛活动，分组对抗，输者做俯卧撑，结果这位家长一直输，就一直做俯卧撑，直至最后累的爬不起来，第二天发现尿血，医院确诊为“横纹肌溶解征”住院治疗，共花费12249.91元。

张某投保有平安福，附加意外伤害医疗，提出理赔申请，但是平安人寿也是以“不属于意外事故”为由拒赔。

法院的观点：

原、被告双方争议焦点就是张某患横纹肌溶解症住院治疗是否属于保险合同中约定的“意外伤害”。

通过查明的事实可以看出，原告在参加游戏活动时因运动量过大引起“横纹肌溶解症”， 本次游戏活动虽然不是突发性的，但却是外来的、非本意的，而且运动量过大一定不会必然导致“横纹肌溶解症”的产生， 作为每个人体质的差异，剧烈运动对每个人所产生的后果也不尽相同， 本案中原告张某因剧烈运动这个客观事件导致引起“横纹肌溶解症”，应在其本人认知之外，引起的后果应属意外事件 。

最终的判决：

被告平安人寿保险南阳公司对原告本次住院期间的医疗费用应按照双方合同约定承担给付保险金责任。

被告中国平安人寿保险股份有限公司南阳中心支公司于本判决生效后十日内支付原告张居成保险金13349.91元。