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急性眩晕如何处理？选对检查方法是关键！

丁香园神经时间 · 公众号 · · 2024-05-06 20:00

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前庭功能评价方法的选择是临床医生备受关注的问题，什么样的诊断测试是合适的，几乎没有共识性文件。如果评估不完整，可能会导致漏诊，而没有重点的检查又会造成医疗保健系统成本增加，因此前庭功能评估方法的合理选择显得尤为重要。

近日，在中国医药教育协会第九届眩晕专业委员会暨首届前庭医学专业委员会学术年会上，大会主席吴子明教授就「前庭功能评估方法选择与发展」做出汇报，本文就主要内容进行整理。

前庭功能评价的主要内容

现今临床前庭功能评价包括半规管功能检查和耳石器功能检查，具体评价内容如下：

01、冷热试验及其临床价值

冷热实验本质上是极低频的测试，但该试验受多种影响因素，多种解释模型（流体静力学、动力学，内外淋巴压力等）。

但仍然有一些问题值得思考：温度试验的异常到底是物理因素和前庭毛细胞、前庭神经因素？不同病因，温度试验结果的真正含义是什么？

02、转椅检查的主要作用

① 单侧外周病变：增益减低、相位超前、对称性异常。

② 单侧完全代偿：低频 VOR 相位异常、增益、对称性正常。

③ 双侧前庭病变：低频相位超前，低频增益降低并向中高频延伸。

④ 中枢病变：增益增高、相位超前。

旋转试验与双温实验优缺点比较：

1）优点：精确控制的刺激；刺激和反应高度可重复刺激比冷热刺激小；适用于儿童刺激；频率更宽、更接近生活；评估双侧前庭功能丧失；评估中枢代偿过程。

2）缺点：单侧病变定侧难，尤其轻度麻痹；设备成本；仅直接刺激部分外周前庭系统反应可能复杂，不能直接解释。

03、vHIT 为高频定侧

前庭康复的参数：1) 增益 2) 再固定扫视 3) 扫视的速度、密度、分化；隐性扫视（ C-CSs）和显性扫视（O-CSs）

vHIT 与温度试验结果矛盾的原因：① 疾病的代偿阶段；② 前庭毛细胞状态：I 型、I 型毛细胞损伤与再生（I 型未见再生）；③ 增益可能正常，但再固定扫视可能异常；④ 内淋巴积水前庭膜迷路扩大，特别是壶腹部，低频刺激时因局部对流分散了半规管中壶腹部的静水压力；vHIT 高频刺激则不受影响，但冷热反应可能降低。

vHIT 应用的若干要点：

① vHIT 评估前庭功能减低的灵敏度和特异性 40%～100%。

② vHIT 的灵敏度和特异性取决于病变部位、临床环境和用于阳性参数。

③ 高频前庭功能减低是常见的频率缺陷，只是整个系统的部分信息。

④ vHIT 正常，而无其他测试结果，不能得出前庭系统正常的推断。低频和中频反应仍可能不正常。

⑤ 外周前庭疾病代偿期的 VOR 增益正常，仍可见快速扫视。

04、抑制头部冲动测试 （SHIMP)

① 目标随患者头部被动运动而运动，眼睛跟随运动目标产生脉冲。

② VOR 正常：～200 ms 出现方向相反的快速扫视——反代偿性扫视。

③ VOR 异常：反代偿扫视峰速较低，外周损伤同时 VOR 增益较低。

④ VOR 增益恢复但扫视速度仍较低，表明存在代偿。

⑤ SHIMP 的灵敏度和特异性较高，分别 > 87% 和 > 83%。

⑥ SHIMP 一般与 vHIT 配合使用。

05、前庭诱发的肌源电位检查（VEMP）

VEMP 的价值与定位：

① 耳石器编码空间、重力知觉；线性加、减速度。

② VEMP 的技术和设备填补了前庭测量的空白。

③ c/oVEMP 的灵敏度和特异性分别为 90～100% 和 80～100%。

④ 标准临界值 13.4～37.7%。

⑤ 最佳频率 500 Hz；但梅尼埃病、老年人有频率调制。

⑥ 潜伏期意义较小；但神经病变和多发性硬化病例的潜伏期变化显著。

⑦ 临床价值逊色于 VNG、vHIT 等半规管评估方法。

0 6、主观视觉检查

① 耳石器官有助于垂直感觉，测量患者是否能主观识别垂直。

② 正常人 SVV 从可以在 1～+2。

③ 不宜单独用于损伤部位的定位。

④ 脑干病变可有（+）SVV，而小脑病变无。

⑤ 目前 SVV 的灵敏度为 89%，特异性为 94%。

急性前庭综合征的前庭功能评估

01、急性期的筛查

1）AVS 前庭功能筛查

① HINTS-头脉冲实验（The Head Impulse）-眼球震颤（Nystagmus）-眼偏斜实验（Test of Skew）

② HINTS+-Head lmpulse-Nystagmus-Test of Skew+a hearing screen

2) 筛查在 AVS 中的价值

① AVS 最初的 24 小时内，前庭功能筛查灵敏度 > 磁共振成像

② 快速分诊患者避免误入卒中单元。

02、急性期后的前庭功能评估

1) 全面评估，从半规管到耳石器。

2) 前庭康复的前庭功能监测自发眼震、摇头眼震、vHIT。

3) 选择性筛查动态了解前庭功能状态。

发作性前庭综合征 (EVS) 的前庭功能评估

01、前庭功能评估结果不是 EVS 的诊断必备的。

02、评估 EVS 的前庭功能损害范围和程度。

03、有助于 EVS 的鉴别诊断。

慢性前庭综合征 (CVS) 的前庭功能评估

急性眩晕如何处理？选对检查方法是关键！

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