2024年5月9日16时27分
云南富源县鑫帝矿业有限公司
阿形煤矿111103综采工作面
发生一起运输事故
造成2人死亡、1人受伤
直接经济损失570.2万元
近日，国家矿山安全监察局云南局公布该起事故调查报告。
煤矿使用双速绞车配合导向轮回撤111103综采工作面液压支架，在回撤73#支架时，悬挂导向轮的支护锚索断裂，绞车钢丝绳及导向轮回弹，击中
违章
站在绳道内的作业人员（跟班副队长夏某兵等3人）。
调查报告显示，煤矿部分安全管理人员反映，煤矿井下其他地点施工过程中，
悬挂导向轮的锚索也曾出现过拉断过的情况，但未引起重视。
跟班副队长
夏某兵
违章指挥
拆除本应作为回撤掩护的74#、75#液压支架，并在无回撤掩护支架的情况下回撤73#支架。
煤矿董事长、实际控制人黄某根及法定代表人陈某平自2024年以来
均未带班下井，不履行领导带班下井职责
，
设3名安全副总工程师专职负责井下带班工作。
事故当班带班矿领导、巡回安全员均未到111103综采工作面开展风险隐患排查，
未及时发现并制止综采队未按措施拆运综采支架的违章行为。
2
024年5月9日中班，
带班矿领导为安全副总工程师夏某祥，当班井下作业人员73人，主要开展111103综采工作面回撤、111302综采工作面安装、111303回风顺槽掘进、+1850轨道石门掘进、大巷运输、瓦斯检查等工作。
2024年5月9日15时许，
综采队队长张某均组织综采队中班人员召开班前会，主要安排中班作业人员骆某先（班长）、张某东（班长）、张某金（遇难者之一）、谭某才（事故伤者）、薛某松（负责开双速绞车）等5人继续到111103综采工作面回撤液压支架。
15时16分，
骆某先等5人先后入井，15时31分陆续到达111103综采工作面。同时到达该工作面的人员还有瓦检员刘某涛（在回风顺槽测瓦斯）、巡回安全员保某保（在运输顺槽）、管路工姚某保（在回风顺槽接抽放管路）。
到达111103综采工作面后，薛某松在5号液压支架双速绞车处等待绞车信号，骆某先、张某东、张某金、谭某才
在工作面遇到上一班跟班副队长夏某兵（遇难者之二），夏某兵表示继续和他们一起回撤支架。
夏某兵根据上一班工作情况对4人进行了分工，安排张某东回撤111103综采工作面回风顺槽超前支护的单体液压支柱用于回撤支架后的临时支柱，安排骆某先、张某金、谭某才配合他一起将73#支架移动至回撤通道内。
16时20分，
夏某兵、骆某先、张某金、谭某才相互配合，将导向轮悬挂在73#支架左前方3m处的支护锚索上，将钢丝绳钩头拴在73#支架底座推拉杆上。
约16时25分，
固定好导向轮和钢丝绳钩头后，
夏某兵安排骆某先到65#支架处等待发送绞车信号，
自己站在72#支架顶梁下方将73#支架卸压并降落了约0.4m，
张某金、谭某才分别站在71#、70#支架顶梁下方观察支架移动情况。
16时27分，
夏某兵叫骆某先发送绞车运行信号，
当绞车钢丝绳拉紧拉动支架时，悬挂导向轮的支护锚索突然断开，
钢丝绳和导向轮瞬间回弹，击中站在绳道内且位于支架立柱前方的夏某兵、张某金、谭某才等3人，导致事故发生。
事故发生后，当班班长骆某先立即发送绞车停止信号，并大喊“出事了，有人受伤了”。薛某松、张某东、刘某涛、姚某保、保某保赶到事故现场，看到夏某兵、张某金、谭某才躺在地上，随后几人开始对受伤的3人进行救援。
张某东将谭某才背至1900胶运石门后返回事故地点继续施救，谭某才自行出井。
同时，
骆某先现场对夏某兵、张某金进行现场急救，
其余人利用风筒布制作担架将夏某兵、张某金抬至1900胶运巷内。煤矿总工程师王某轩接事故报告后，安排安全副矿长刘某成、杨某俊、陈某坤携带两副担架入井参加救援。
16时57分，刘某成等3名救援人员携带担架入井，在1900m胶运石门与111103胶带顺槽交叉点与现场救援人员相遇，合力将夏某兵、张某金运送至井底车场处，随即使用单轨吊于17时48分将2人送至井口地面广场。升井后，赶来的竹园镇卫生院医务人员对3名受伤人员进行了急救处置。
17时58分，3名受伤人员被运往富源县人民医院进行救治。经医院抢救，
张某金
于
5月10日15时36分
抢救无效死亡，夏某兵
于5月10日16时15分
抢救无效死亡。
1.现场管理不到位。
一是未按措施施工。
综采队未按《111103综采工作面设备拆除专项安全技术措施》组织回撤作业，
跟班副队长夏某兵违章指挥拆除本应作为回撤掩护的74#、75#液压支架，并在无回撤掩护支架的情况下回撤73#支架。
二是未安排专职安全管理人员或专职安全员对111103综采工作面回撤设备的重点环节进行现场盯守，
带班矿领导、巡回安全员未优先到工作面回撤设备的高风险作业点检查，未及时发现并制止现场不按措施要求拆除综采液压支架的违章行为，未及时纠正作业人员在绞车钢丝绳绳道内指挥、作业、观察的习惯性违章行为。
三是111103综采工作面收尾末采期间顶板支护不到位，
74#、75#液压支架拆除以及73#液压支架卸压后，顶板不同程度的随之垮落。
2.安全管理有漏洞。
一是矿领导带班下井制度落实不到位，
煤矿董事长、实际控制人黄某根，法定代表人陈某平不履行主要负责人带班下井职责，设置3名安全副总工程师专职负责井下带班工作。
二是双重预防机制落实不到位。
煤矿未在111103综采工作面回撤前对现场作业环境、作业环节开展全方位的风险辨识和隐患排查，未辨识出综采工作面回撤设备期间由于导向轮悬挂点锚索断裂导致绞车钢丝绳伤人的安全风险，对过去其他地点施工过程中曾发生过拉断锚索的情况重视不够，未对111103综采工作面开展机电运输安全检查。
三是煤矿未落实“无视频监控不作业”要求，
111103综采工作面回撤作业现场未安装视频监控，未按要求开展视频反“三违”。
3.技术管理有差距。
一是措施内容不全面、针对性不强。
煤矿编制的《111103 综采工作面设备拆除专项安全技术措施》无导向轮安设位置、方式及其与回撤支架的距离、水平和垂直方向夹角，无回撤支架绞车信号打点位置及其与支架、绳道、导向轮之间的位置关系，无绞车运行时绳道内严禁有人或绳道内有人时严禁启动绞车等相关内容。
二是跟踪督促措施落实不到位。
煤矿未适时组织对专项措施的执行情况开展监督检查，编制的安全技术措施形同虚设。
4.安全教育培训不到位。
一是《111103 综采工作面设备拆除专项安全技术措施》学习宣贯不全面、不彻底，
部分带班领导不掌握回撤流程和回撤方法，事故当班部分作业人员未参加专项措施学习，不清楚措施的相关规定。
二是职工安全培训效果差，部分从业人员安全意识淡薄，不了解作业地点危险因素及防范措施，
在多人处于绳道包围范围内就指挥发送信号，信号工未确认绳道内是否有人员的情况下就打点启动绞车，职工自保互保意识淡漠。
三是综采队3名管理人员均未取得安全管理人员考核合格证
，无证上岗。
5.属地监管责任落实有差距。
富源县能源局贯彻落实《国家矿山安监局云南局 云南省能源局关于加强煤矿机电运输安全管理工作的通知》（矿安云〔2024〕27 号）有差距，竹园镇督促检查能源所、驻矿安全监管组认真履职有差距。竹园镇能源所对阿形煤矿编制的安全技术措施备案审查不严不细，未认真指导督促煤矿加强安全培训、技术管理和现场管理，驻矿安全监管组在日常入井监管过程中，发现从业人员在运行钢丝绳绳道内的违章行为虽给予了及时制止，但未紧盯不放并延伸叮嘱其他班组，未将井下发现的违章行为录入文书并对区队和煤矿提出明确具体的要求。
建议给予行政处罚人员（15人）
1.骆某先，阿形煤矿综采队班长，负责事故当班安全生产管理工作。
事故发生前，未认真检查现场安全情况，在未确认绞车绳道内是否有人员的情况下就听从夏某兵指挥发送信号，对本次事故的发生负有重要责任。违反了《云南省安全生产条例》第十七条第（一）项1的规定，责令煤矿予以辞退，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项2的规定，建议给予警告、并处0.7万元罚款。
2.张某均，阿形煤矿综采队队长，负责综采队安全生产管理工作。
未按照《111103综采工作面设备拆除专项安全技术措施》组织施工，对综采队安全生产监督管理不到位，对风险辨识管理和隐患排查治理工作不力，对事故的发生负有重要责任。违反了《云南省安全生产条例》第十七条第（一）项的规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，建议给予警告、并处1万元罚款。
3.保某保，阿形煤矿巡回安全员，负责事故当班安全巡查工作。
事故当班未优先到井下高风险作业点111103综采工作面进行安全检查，未及时发现并制止综采队违章撤运液压支架的行为，对本次事故的发生负有重要责任。违反了《云南省安全生产条例》第十七条第（一）项的规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，建议给予警告、并处0.8万元罚款。
4.王某，阿形煤矿采煤技术员，负责采煤技术管理、编制工作面收尾及设备回撤专项安全技术措施。
编制的《111103综采工作面设备拆除专项安全技术措施》内容不全面、指导性不强，对本次事故的发生负有重要责任。违反了《云南省安全生产条例》第十七条第（一）项的规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，建议给予警告、并处0.8万元罚款。
5.徐某，阿形煤矿生产技术科科长，负责生产技术管理工作。
对采煤技术员编制的《111103 综采工作面设备拆除专项安全技术措施》审查把关不严，内容不全面、指导性不强，对本次事故的发生负有重要责任。违反了《云南省安全生产条例》第十七条第（一）项的规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，建议给予警告、并处1万元罚款。
6.任某彪，阿形煤矿安全科科长，负责督促落实煤矿安全管理制度，监督安全技术措施执行情况。
未认真落实双重预防机制，未入井对 111103综采工作面设备拆除等环节开展风险辨识，对绞车导向轮吊挂点设置的安全风险辨识不到位，对绞车运行期间人员站在绳道内的隐患排查治理督促整改不力，对回撤专项措施的执行情况督促检查不到位，对事故的发生负有重要责任。违反了《云南省安全生产条例》第十七条第（一）项的规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，建议给予警告、并处1万元罚款。
7.张某国，阿形煤矿安全副总工程师，5月9日早班带班领导，专职负责井下带班及当班安全管理工作。
未参加《111103综采工作面设备拆除专项安全技术措施》的学习，不清楚回撤专项措施有关规定，未发现并制止综采队违规拆除74#、75#液压支架的违章行为，对本次事故的发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条，建议吊销其安全生产知识与管理能力考核合格证，并处上一年年收入（13.0666万元）百分之三十的罚款（3.9198万元）。
8.夏某祥，阿形煤矿安全副总工程师，事故当班带班领导，专职负责井下带班及当班安全管理工作。
