双侧颈动脉高危病变，分期手术及随访

作者 | 冯骏

单位 | 西安交通大学附属第一医院血管外科

患者：女性，69岁，反复言语不利伴右侧肢体无力。

查体：头颅CTA：左侧颈动脉线样狭窄，右侧颈动脉重度狭窄并溃疡。

头颅CTA仅作参考，还需全脑动态DSA明确诊断。

2016.09.11  行DSA显示：左颈内动脉99%狭窄，颅内血流灌注不良。右颈动脉80%狭窄并溃疡。

问题1：左颈动脉线样狭窄，右颈动脉重度狭窄并溃疡，双侧均是高危病变，先做哪一侧呢？

解决1：患者反复言语不利伴右侧肢体无力，考虑左颈动脉线样狭窄是责任病变，遂决定先行左颈动脉支架术。

‍问题2：微导丝可以通过左颈动脉99%狭窄处，病变处不规则斑块清晰可见，保护伞外鞘能否直接通过病变？是否会剐蹭斑块？是否先用2mm球囊预扩？

解决2：不需2mm球囊预扩，轻巧操作，spider保护伞外鞘直接通过，用4-30mm球囊渐进性预扩，狭窄较前明显改善，也未出现夹层。

问题3：支架定位必须完全覆盖病变，凹凸不平的斑块，能否被自膨支架贴覆平整呢？

解决3：释放protege 8-40mm，完全覆盖病变，斑块被贴覆，颅内血流明显改善。患者症状消失，满意出院。

左颈动脉支架术后，患者症状消失，双抗+他汀继续用药。但是支架术后转归如何？是否会被斑块再堵塞呢？右颈动脉重度狭窄并溃疡，会发生什么变化呢？何时再处理呢？

术后8月（2017.05.01），患者要求再行全脑血管造影，检查左颈动脉支架术后情况，并准备处理右颈动脉重度狭窄并溃疡。

术后8月再次造影，左颈动脉支架已将斑块完全贴覆，血流通畅，颅内灌注良好。

右颈动脉检查发现重度狭窄并溃疡，病变依旧，似乎溃疡加深了一些。

患者因为对左颈动脉支架术后情况非常满意，要求再行右颈动脉支架。

问题4：如果行右颈动脉支架，溃疡能否被贴覆，是否会出现斑块碎屑脱落栓塞？

解决4：spider保护伞到位后，用4-30mm球囊渐进性预扩，避免暴力，protege8-40支架释放后，狭窄解除，溃疡消失，颅内血流通畅。

患者术后平稳，并无脑高灌注损伤表现，术后4天满意出院。嘱继续随访。

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