重症患者主动放弃治疗后出院，次日家中死亡，家属却一纸诉状将医院告上法庭，起诉索赔 52 万。尽管如此，仍有医生同行担忧，其中的风险究竟该如何规避？2016 年，张三（化名）因「腹胀伴腹痛，逐渐加重」等来到某医院老年医学科就诊。接诊医生经过检查考虑「左腹股沟坎顿疝、急性肠梗阻」，准备手术时发现患者出现麻醉时血压低，无法手术遂转入 ICU 继续治疗。由于患者病情仍危重，在医院告知风险后，张三家属放弃抢救同时在治疗同意书中署明「要求放弃治疗、自动出院」并签名。随后，张三家属以「出院后立即死亡为由」将医院告上法庭，索赔 52 万元。医学鉴定结果认为：「医方对患者病情评估与进展预估不足，未与家属进行充分有效沟通。」最终，法院认为：「张三在其家属放弃治疗出院后死亡，死亡时间、死亡原因均不明，不能证明的死亡与医院的诊疗行为存在因果关系。」因此，驳回原告全部诉讼请求。判决结果一出，很多医生都感到惊讶：「这次医院竟然赢了？」「少见不用医院赔钱。」医院免于赔偿的关键原因究竟是什么？我们再来看一个类似案例。2023 年，李四（化名）因「查体发现心脏杂音」至某医院就诊，被诊断为「先天性心脏病、房间隔缺损」。
进行心脏手术后，李四处于持续低血压状态，经抢救后病情依然极度危重。
医生与家属进行了沟通，家属表示了解病情，要求放弃治疗，签署放弃抢救同意书后撤除动静脉通路、气管插管及一切药物治疗，2 小时后，李四在医院宣布临床死亡。
随后，家属将医院告上法庭，认为医院在治疗的过程中有错并且导致了李四的死亡。
法院审理认为，医院存在诊疗过错，过错医疗行为与死亡结果存在一定因果关系，判定赔偿 40%，共计 48 万余元。
同样是主动放弃治疗后死亡，为什么判决结果却截然不同？国浩律师(天津)事务所律师张永泉指出，关键在于「患者是在院死亡还是出院后死亡」。「医疗损害侵权责任的构成要件有三个：一是医疗机构和医务人员的诊疗行为有过错，二是患者有损害后果，或者叫不良结果，三是诊疗中的过错与损害后果之间的因果关系。」张永泉律师说。「只有该三要件同时具备的情况下，医疗损害赔偿责任才能成立，才应由医疗机构承担赔偿责任。」而在这其中，如果患者死亡的原因不能明确，就很难判断医疗行为和死亡的因果关系。对于出院死亡的患者，其死亡证明由社区医院、基层医院或者公安机关开具。这些机构都没有经治过患者，开具的死亡证明往往没有办法去确定死因。而如果患者在院死亡，经治医院需要开具死亡记录、抢救记录、死亡病例讨论记录。这些病历中需要详细记载患者的死亡原因和死亡时间。从法律上来讲可以围绕这些死亡文件确定患者死因。张永泉律师还补充道：「其实放弃治疗出院死亡的案件医院的胜诉率不低，只不过很多到最后患方撤诉了，所以很少被报道。」
放弃治疗后在院死亡，责任又该如何界定？
患者孙五因「肺癌」至医院治疗，最后因病情危重在院死亡，死因鉴定为「自身肺癌晚期基础上，病情进展并发合并症（肺栓塞、肺部感染等），最终多脏器功能衰竭死亡的临床结果」。
一审鉴定结果认为家属提供的录音文件证明医院曾为患者误药物「卡洛磺钠」，存在不足。对此医院认可误用药物事实，但是否认药物可以导致患者肺栓塞。
最终法院判决医院误用药物「卡洛磺钠」属实，但该药物和凝血无关，并没有肺栓塞的副作用，驳回家属的全部诉讼请求。
我们回过头再来看看李四的案例，孙五和李四同为在院死亡，同样死因明确，为何判决结果却完全不同？区别在于，医疗诊疗行为过错是否与患者的死因有直接关系。「在院死亡，死因明确时，都要追溯医生的诊疗行为有无差错，不仅是外部追查，医院内部也需要开展死亡调查，这就是死亡病例讨论制度的初衷。」张永泉律师表示，「司法认定的关键是医生的诊疗行为是否有过错，且诊疗过错与死因有无直接的因果关系。」在李四的案件中，法院认为不能完全排除医院在针对心脏畸形矫正术中存在一定不足的影响因素，医院的医疗行为存在过错且与最终死亡的损害后果存在一定因果关系，因此判决医院赔偿。而在孙五的案件里，法院认为医院误用药物「卡洛磺钠」属实，但是剂量很小，且该药物和凝血无关，并没有肺栓塞的副作用，与患者所患肺栓塞无因果关系。因此判决医院无责。重症患者，因「抢救无效」或者「放弃治疗」在院死亡很常见，面对这种情况，医生该如何保护自己。图源：论文《不同重症监护室死亡患者的临床特点分析》「首先也是最基本的，在日常诊疗过程中，医生应该尽量遵守相应的诊疗规范，比如该签知情同意的一定要签，要请会诊的一定要请。尤其注意医疗文书的书写和保存，这也是医生保护自己的有效方式。」张永泉律师说。如在孙五的案例中，鉴定结果曾提到：「医院在明确肺栓塞的前提次下，仅给予抗凝治疗，未见溶栓治疗，提示医院存在不足且与患者死亡有一定因果关系。」但是，医院用严谨的病历证明在诊疗过程中是按照指南给予「抗凝治疗」，而不考虑给予「溶栓治疗」，成功驳回这一鉴定结果。「医生在诊疗过程中应该要严格按照指南，可以有效预防未来的纠纷风险。」张永泉律师说，「在法律上对指南的认定一般来说，优先参考国内指南，没有国内指南的情况下参考国外指南。」策划：今心｜监制：z_popeye、carollero丁香园是面向医疗从业者的专业平台，以「助力中国医生」为己任。在丁香园，可以和同行讨论病例 ，在线学习公开课，使用用药助手等临床决策工具，在丁香人才找可靠医疗岗位。
