专栏名称: 神经介入在线

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方兴为爱·第93期|青年大脑中动脉M2段闭塞介入取栓治疗一例

神经介入在线 · 公众号 · · 2024-05-15 18:00

正文

本期作者

袁景林

北京市大兴区人民医院副院长，主任医师

美国哥伦比亚大学医疗中心访问学者

本科就读于中南大学湘雅医学院硕士研究生

中国卒中学会神经介入分会青年委员会委员

北京脑血管病防治协会常务理事

北京市脑卒中诊疗质量控制和改进中心质控专家委员会委员

北京市缺血性卒中血管内治疗质控专家委员会委员

擅长各种脑血管病、神经介入诊断与治疗，尤其在急性缺血性卒中的静脉溶栓和急诊介入治疗有丰富的经验从事神经介入治疗10余年，年均主刀神经介入手术500余例，累计完成手术3000余例

因社会影响广泛，荣获由国家卫健委脑防委和中国卒中学会主办的“2018脑卒中急救关键技术全国最佳交流医生”提名

本期病例

作者：袁景林杨海华王铁军陈娜任伟超姜铃先

病例介绍

患者，男， 44 岁，主因“突发左侧肢体无力、言语不利 4 小时”入院。

现病史： 患者于入院 4 小时前切菜过程中突然出现左侧肢体无力、言语不利，左上肢不能抬举及持物，左下肢不能站立及行走，能听懂他人言语，但不能吐字发音、不能使人理解自己的意思，呈持续性，病程中无头晕、头痛，无视物不清、视物成双，无耳鸣、听力减退，无饮水呛咳、吞咽困难，无肢体抽搐、口吐白沫，无意识障碍，遂就诊于我院急诊，查体示 NIHSS 评分 13 分（提问 1 分 + 凝视 1 分 + 面瘫 1 分 + 左上肢 4 分 + 左下肢 4 分 + 构音 2 分），血压 158/99mmHg ，血糖 7.7mmol/L ，行头颅 CT 示“右侧颞顶叶梗塞灶可能”，考虑“急性脑梗死” 诊断，给予静脉溶栓治疗，患者静脉溶栓过程中症状未见明显改善，进一步行头 CTA 示 “右侧大脑中动脉下干闭塞可能”，头 CTP 示“右侧大脑半球失匹配”，有急诊介入治疗指征，为进一步诊治急诊收住入院，直入导管室。

既往史： 高脂血症。

入院查体： 血压右侧 158/99mmHg ，左侧 160/100mmHg ，神清，重度构音障碍，双眼向右侧凝视，双瞳等大等圆，直径约为 3.0mm ，光反应灵敏，左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左侧肢体肌力 0 级，右侧肢体肌力 5 级，左侧肢体肌张力减低，腱反射对称，左侧病理征阳性。感觉、共济查体不能配合（ NIHSS 评分 13 分）。

辅助检查： 头部 CT 未见出血及占位性病变。头部 CTA+CTP 示“右侧大脑中动脉下干闭塞可能；右侧大脑半球失匹配”。

诊断：

急性脑梗死

右侧大脑中动脉 M2 段闭塞

高脂血症

治疗方案

根据患者症状及查体情况，考虑患者存在大血管闭塞情况，责任血管为右侧大脑中动脉，头颈 CTA 进一步证实了右侧大脑中动脉 M2 段有一干闭塞，且灌注异常。患者 44 岁，青年卒中，情况危急，向家属交代病情后，家属要求积极治疗，故进行桥接，立即上台造影并取栓。

脑血管造影

主动脉弓造影显示 I 型主动脉弓，因已完善颅内 CTA+CTP ，故弓型明确后直接进入靶血管进行造影，右侧颈动脉造影显示右侧大脑中动脉 M2 段（下干）闭塞，前向血流 mTICI 0 级。

手术过程

将输送导管系统（已连接 Y 阀、三通及肝素生理盐水装置）、泥鳅导丝、多功能导管同轴，沿鞘送入。在路径图指导下，在泥鳅导丝、多功能导管的引导下将输送导管系统头端置于右侧颈内动脉C1段。

沿输送导管系统送入微导丝、微导管及中间导管（颅内支持导管）组合，在微导丝、微导管的导引下将中间导管送至颈内动脉 C4 段。在微导丝引导下将微导管穿过闭塞段送至大脑中动脉远端，首过效应提示狭窄性闭塞。

在微导丝引导下将微导管穿过闭塞段送至大脑中动脉远端，撤出微导丝，微导管造影显示远端管腔通畅。沿微导管送入取栓支架（ 4-30mm ）支架至闭塞段，对位准确后释放支架，造影显示血流改善。观察 5 分钟后，跟进中间导管至大脑中动脉 M1 段远端，负压下回拉支架行第一次取栓，取出约 0.5cm 长血栓。

取栓后再次造影显示闭塞段仍有血栓影，前向血流缓慢。

重复上述操作，再次送入取栓支架至闭塞段，对位准确后释放支架。

5 分钟后再次负压下抽吸下行第二次取栓，取出约 0.2cm 长血栓，再次造影显示前向血流较前明显改善， mTICI 3 级，但闭塞段血管存在狭窄，残余狭窄约 80% 。

考虑狭窄基础上血栓形成可能，给予替罗非班动脉推注，并续以静脉泵入。观察 15 分钟后再次造影显示血管未再闭塞，残余狭窄较前无明显变化，遂结束手术。行 Xper CT 检查未见颅内出血性病变。

术后转归及后续治疗

术后即刻患者言语不利略好转，但肢体功能无明显改善。术后持续替罗非班静脉泵入，强化他汀及其他对症支持治疗。

术后 24 小时，患者肢体功能及语言功能较前明显改善，反应迟钝。查体：神清，轻度构音障碍，近记忆力稍有减退，余高级皮层功能大致正常。双瞳等大等圆，直径约为 3.0mm ，光反应灵敏，左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左侧肢体近端肌力 4 级，远端 3 级，右侧肢体肌力 5 级，左侧病理征阳性，左侧肢体针刺觉减退，左侧共济检查欠合作（ NIHSS 评分 6 分）。复查头部 CT ，提示右侧颞顶叶梗塞灶，较前稍减低。替罗非班泵入24小时后桥接口服抗板，强化他汀及其他对症治疗。

术后 48 小时，患者左侧肢体远端力量进一步好转，余神经功能无明显变化。完善头部核磁检查，提示右额颞顶枕叶、右基底节区多发亚急性梗死灶，右侧大脑中动脉远端血管狭窄。停用替罗非班，余治疗不变。

术后一周，患者肢体功能及语言功能进一步好转，但有反应迟钝，可正常交流、行走略缓慢。复查头 CTA 示原右侧大脑中动脉 M2 段以远闭塞术后血管再通；头 CTP ：原右侧额、颞、顶、枕叶局部血流灌注异常较前明显好转。患者出院。

总结体会

大脑中动脉 M2 段定义为在 CT 、 MRI 冠状位或脑血管造影前后位图像上位于外侧裂内缘的大脑中动脉垂直段。相对比颈内动脉及大脑中动脉 M1 段闭塞， M2 段及其分支闭塞后脑梗死区域相对较小，但仍会出现严重的临床症状，如失语、肢体瘫痪等。有研究表明大脑中动脉 M2 段急性闭塞机械取栓后血管再通率优于动脉溶栓及静脉溶栓，但 90d 良好临床预后并未显示出类似的趋势。在 STRATIS 登记研究中，尽管与 M1 段闭塞相比， M2 段闭塞患者症状性颅内出血的发生率增加，但 M2 段闭塞实现了与 M1 段闭塞相近的成功再灌注率、良好的功能结局和死亡率，且两组之间的获益时间依赖性也相似。然而，需要进一步的研究来评估

方兴为爱·第93期|青年大脑中动脉M2段闭塞介入取栓治疗一例

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