20多天暴瘦20斤！73岁老人竟得了那种病！

隐藏在疾病背后的杀手究竟是谁？

病例介绍

男性，73岁

主诉： 纳差、乏力伴消瘦20余天

现病史： 患者入院前20余天，在无明显诱因的情况下出现全身乏力，并伴胃纳明显减退、进行性消瘦，体重减轻约20斤，同时还有少许咳嗽、咳痰，每日咳白痰5-6口。

病程中患者否认恶心、呕吐、上腹部饱胀、反酸、嗳气、腹痛、腹泻；否认发热、盗汗；否认头晕、头痛、视物模糊、听力减退、意识障碍等症状。当地医院行胃镜检查未见明显异常，遂至我院就诊。

既往史： 否认高血压病、糖尿病等慢性病病史；否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史；否认输血史。

个人史： 否认吸毒及冶游史。

入院查体： T 37.9℃，P 88 bpm，R 20 bpm，BP 120/66 mmHg；神清，精神尚可，呼吸平稳。全身皮肤未见皮疹，左锁骨上可及绿豆大小肿大淋巴结，质硬，活动度差，无压痛，余浅表淋巴结未及肿大。

6月22日， 本院PET-CT考虑为右肺上叶、后腹膜、左锁骨区多发淋巴结及双侧股骨近侧端转移性MT，源于十二指肠MT可能大 。

随后 本院门诊支气管镜提示气管、支气管管腔通畅，荧光镜下未见异常荧光反射，但并未行直视下活检及TBLB 。因为结节较小，难以行TBLB取病理进一步明确病灶性质。

先来小结一下患者病史：

• 老年男性，亚急性起病，因“纳差、乏力伴消瘦20余天”入院。
• 胃纳减退明显，体重进行性下降约20斤，少许咳嗽咳白痰，否认其他明显消化、呼吸、神经系统症状。
• 既往史及个人史无殊。
• 查体左锁骨上可及绿豆大小肿大淋巴结，质硬，活动度差，无压痛。
• 当地医院胃镜检查无殊；本院PET-CT考虑为转移性MT，源于十二指肠MT可能大；但本院支气管镜无殊 （未活检） 。

思考一：右肺上叶阴影，会是转移性肺癌吗？

（6月27日） 继续完善对患者的检查：

• 血常规：WBC 5.8×10 ⁹ /L，N 59.6%，L 29.3%；

• 粪隐血： 2+；

• 电解质：Na 133 mmol/L，Cl 95 mmol/L；

• 头颅增强MRI：脑内多发腔隙性缺血灶，老年脑，未见转移灶。

• 胃镜：十二指肠降段见黏膜隆起糜烂，活检质脆，易出血。

我们给予患者营养支持治疗。但在7月1日，患者出现头晕，稍有恶心，无呕吐、视物旋转、耳鸣等症状，并且在给予甲磺酸倍他司汀片抗眩晕等治疗后，症状无明显好转。

随后 （7月4日） ，我们进一步完善检查：

• 肝功能： 白蛋白 32 g/L，ALT 71 U/L，AST 44 U/L；

• 胸部平扫CT： 右上肺类圆形结节，直径约1.1 cm，边缘欠光整，密度不均，慢性炎性病变可能，转移待排，腹腔、腹膜后多发淋巴结肿大。

• 胃镜病理报告： （十二指肠） 黏膜急慢性炎伴黏膜糜烂，固有层内见组织细胞样及孢子样结构，特染结果查见大量真菌孢子，组织坏死不明显，符合真菌感染 （真菌病） ，倾向隐球菌。特染：AB（+），PAS（+），六胺银（++）。

（左）十二指肠黏膜（HE染色×400）固有层内见淡紫色隐球菌孢子，外有一层宽阔荚膜，菌体内可见单个出芽； （右）十二指肠黏膜（PAS染色×400）固有层内见紫红色隐球菌孢子，外有一层宽阔荚膜，菌体内可见单个出芽。

• 血隐球菌乳胶凝集试验： 阳性，滴度1:1280。

患者当天出现视物模糊、听力下降。 我们考虑可能是隐球菌脑膜炎 ，建议患者腰穿，但患者拒绝了。于是给予氟康唑0.8静滴抗真菌治疗。

思考二： 是肺部隐球菌感染吗？

7月5日，患者要求自动出院至外院进一步就诊。出院后检查结果回报：

• HIV初筛试验回报： 阳性 ；

• 淋巴细胞亚群：CD4 T淋巴细胞2.0%，CD8 T淋巴细胞55.0%， CD4/CD8比值 0.0 。

再综合之前的检查结果：PET/CT显示十二指肠管壁增厚伴糖代谢明显增高；胃镜活检病理提示十二指肠固有层内见隐球菌孢子；血隐球菌乳胶凝集试验显示阳性 （1:1280） 。 这些结果提示患者可能是艾滋病合并十二指肠隐球菌感染 。

同时在病程中患者逐渐出现头晕、视物模糊及听力下降， 提示有中枢神经系统隐球菌感染可能 。

但因患者自动出院，所以没有进一步行HIV-Ab确诊试验；也因患者拒行腰穿，无法通过脑脊液检查进一步确诊；以及由于肺结节较小，所以也难以行TBLB取病理进一步明确病灶性质。

思考三： 什么是隐球菌病？

隐球菌是机会致病真菌。 对于免疫功能正常人群，隐球菌感染率仅为十万分之一； 但对于免疫缺陷患者，尤其艾滋病患者，隐球菌感染率可高达30％。 隐球菌可经呼吸道或破损的皮肤黏膜侵入人体引起局部感染，另外原发性胃肠道隐球菌感染相关报道也支持隐球菌可经消化道侵入人体引发感染。

随后，隐球菌经血行播散感染全身多器官，常见于HIV阳性，尤其是CD4 T淋巴细胞计数<100/μL的患者；可侵犯全身任何器官，其中以中枢神经系统、肺及皮肤多见，亦有骨、淋巴结、胃肠道、肾脏、肾上腺等部位感染的报道，但胃肠道隐球菌感染的报道很少。

但我们认为，胃肠道隐球菌感染可能比之前认为的要更为普遍，但往往因为缺乏症状而被忽略。

总结以上8例艾滋病合并十二指肠隐球菌感染患者的临床特征：

• 8例均存在多部位隐球菌感染，符合艾滋病合并隐球菌感染多为播散性的特点；

• 合并CNS感染是最常见的 （7/8） ：其中4例，首发感染部位为CNS，治疗过程中出现消化道症状，后经胃镜证实十二指肠隐球菌感染；而另外3例以消化道症状为首发临床表现，在明确诊断为艾滋病合并十二指肠隐球菌感染后，虽无明显神经系统症状，但常规行腰穿检查，均提示脑脊液隐球菌抗原滴度明显升高，证实合并CNS隐球菌感染。

思考四： 如何治疗隐球菌病？

上述有7例患者接受两性霉素B、氟康唑等抗真菌药物治疗后，5例好转，2例死亡。而 对于本病例患者，在明确十二指肠隐球菌感染后，随即给予氟康唑抗真菌治疗 。

由于中枢神经系统隐球菌感染在发病后2-4周内病死率高，尽早明确诊断，给予抗真菌治疗及降颅压治疗可降低病死率，推荐两性霉素B联合氟胞嘧啶诱导治疗，之后氟康唑终生维持。

而对于艾滋病合并隐球菌感染的患者，除抗真菌治疗外，还涉及抗逆转录病毒治疗。为避免两类药物之间的相互作用，不推荐两种治疗同时开始。由于中枢神经系统隐球菌感染病死率高，应先给予抗真菌治疗；待病情稳定，抗真菌药物减量后，可考虑开始抗逆转录病毒治疗。

小结：

随着艾滋病发病率升高，隐球菌病的发病率也逐年升高，但艾滋病合并十二指肠隐球菌感染的报道在国内仍较罕见。对于无神经系统症状的艾滋病合并十二指肠隐球菌感染的患者，应常规行腰穿检查以明确是否同时合并中枢神经系统隐球菌感染。 一旦确诊感染，尽早开始合理治疗可降低中枢神经系统隐球菌感染的病死率。

对于艾滋病合并中枢系统隐球菌感染的患者，由于恶心、呕吐等症状亦可是脑膜刺激征的表现，可能有些合并的消化道隐球菌感染会被漏诊。所以，如出现腹痛、腹泻等消化道症状，必要时需行胃肠镜检查，以明确是否合并消化道隐球菌感染。