笔者有段时间喜欢刷JACC，最近又加了EHJ，今天看到EHJ上新出了一篇综述“Transcatheter treatment of the tricuspid valve: current status and perspectives”，第一兼通讯作者是意大利IRCCS Ospedale San Raffaele的Francesco Maisano教授，其他作者则来自美国Columbia University Irving Medical Center、Minneapolis Heart Institute at Abbott Northwestern Hospital；瑞士的Bern University Hospital和德国的Universitatsmedizin Johannes Gutenberg-University。这位Maisano教授更厉害的是还拥有25项专利，赶紧来写一写。
图1 三尖瓣反流TR的疾病阶段和治疗策略。三尖瓣反流从无法检测的早期形式，发展到以症状升级、右心衰竭和器官损伤为特征的晚期阶段。虽然在整个疾病过程中均需药物治疗，但其效果会随着病情的进展而减弱；手术可在早期阶段发挥作用，经导管介入治疗可用于高风险和疾病晚期的患者。治疗方案之间的显著重叠凸显了当前对于精确、基于证据的治疗方案的迫切需要
如上图1，经导管三尖瓣介入治疗（Transcatheter tricuspid valve interventions，TTVI）正在成为孤立或其它疾病联合三尖瓣反流TR高危患者的手术替代方案。
误导性疾病的负担：从标志物到罪魁祸首
TR作为疾病严重程度标志物的作用是毫无疑问的，左心疾病或肺动脉高压PH导致TR的发展与充血性心力衰竭。然而，绝对孤立的TR对预后的影响长期以来一直存疑。孤立严重TR的早期症状也易被高度误导或低估，或与其他疾病混淆，特别是在老年人群中。而众多新证据的出现，已挑战了TR是良性疾病的误解，并形成共识，建议至少将中度TR的患者转诊至具有专业知识的瓣膜中心，以行进一步的风险分层和管理。
图2 这个大家应该很熟悉了，1999年Framingham心脏研究结果，二尖瓣、三尖瓣和主动脉瓣反流在人群中的流行病学结果
（笔者怎么总觉得之前引用过）
图3 2023年另一个HONU瓣膜（Heart of New Ulm Valve）研究，也是以美国白种人为主，928名平均年龄74岁（IQR 64-79岁）参与社区护理的老年人中，瓣膜疾病的发生情况
图4 文中引用的另一篇，2022年澳大利亚超声心动图数据库中439,558名成年人，与无/轻微TR相比，在调整年龄和性别因素后，中度和重度TR患者的全因长期死亡风险增加2.0-3.2倍（p<0.001）。即使患有轻度TR的患者，死亡风险也显著增加
修订后的定义揭示了不同的表型和患者预后
TR可在不同情况下发生，引致具有不同机制和病因的多种表型。PCR Focus group修订了TR分类，如下图5，将既往的功能性TR进一步细分为心房继发TR（A-STR）或心室继发性TR（V-STR），而原发性TR则涵盖了从先天性畸形、创伤性病变到心内膜炎等多种亚型。心脏植入式电子器械CIED相关的TR被认为是一个具有独特疾病机制和管理的独立实体。
图5 根据机制和病因对TR的新分类
图6 不同TR患者的预后，严重者可能会被不同科的专家转诊至瓣膜团队，经过筛查和风险分层后，如果认为适合治疗，此时全面的多模态成像对合适的器械选择、手术规划和指导至关重要
图7 TR保守治疗和手术治疗的全因死亡率风险模型。（A）孤立性继发性TR 1年全因死亡率的风险模型；（B）孤立性TR术后院内死亡的风险模型
三尖瓣复合体的所有组件都有作用：瓣叶和瓣膜下结构的分布、瓣环的形状和功能，以及右心房和右心室的功能和形态。几乎一半的TR瓣膜具有3个以上的瓣叶。最近的
TriClip和Pascal患者选择，即将TR
瓣叶分类作为指南。与二尖瓣反流MR相比，TR反流量更大，亦需考虑重度TR以外患者的分级方案。
影像学：瓣膜介入治疗的基础
使用二维和三维超声心动图的高级成像有助于区分TR亚表型的形态特征，多模态成像可了解瓣叶形态的复杂性，提供TR严重程度的细致量化，以及右心RH的大小和功能。目前，所有考虑TTVI的患者均应行经食道超声心动图TEE，以评估瓣叶形态和功能、TR大小、位置、瓣环形态和大小，以及瓣膜下的解剖结构，这些解剖参数将支持为患者选择最佳的特定器械。
图8 TEE成像的水平，注意三维成像已成为三尖瓣详细评估不可或缺的一部分
当前的治疗选择：指南和真实世界
2021年的ESC/EACTS瓣膜性心脏病指南建议，对有症状但无法手术的
继发性TR
患者，经验丰富的心脏瓣膜中心可考虑介入治疗，这些患者解剖学上应符合介入条件，且有可能获得临床获益。有症状和无症状右心RH扩张患者的手术时机仍存在争议，早期转诊肯定是有益的，并且有指南支持。虽然大家普遍认为外科手术高风险，但胸外科医师协会数据库中的总体手术风险约为7%；院内死亡率也高度依赖于疾病阶段和治疗指征，这其中，右侧感染性心内膜炎患者的死亡率最高。早期外科手术，也可最大限度地降低孤立性TR的死亡率。
图9 院内TR反流筛查和治疗计划的成像方案。对于存在严重症状的三尖瓣关闭不全的患者，初步筛查结合了基本影像技术（TTE和右心导管术）以及临床评估来对疾病进行分期；待选干预措施，无论是导管还是手术，都需要进一步的全面多模态成像来决定
经导管瓣膜修复技术
瓣膜修复可通过瓣叶夹合、瓣环成形和其他器械来实现，包括“垫片”（填充接合缝隙的器械）以及腱索成形器械。最初广泛使用的手段是，Off-label采用MitraClip器械进行三尖瓣的缘对缘修复，以作为二尖瓣治疗的辅助手段。迄今为止，T-TEER仍然是最常执行的TTVI术式，有两款器械已获批，分别是TriClip和Pascal，两者都具有不同尺寸，以适应不同的瓣叶结构和反流位置。文中，
还特地提到了Dragonfly（Venus Medtec）系统目前正在国内进行临床试验，
真是可喜可贺
。
图10 已获批或正在临床中的三尖瓣器械，（A）（B）（D）已获得CE批准。
这些大家应该都会背了，笔者就不一一注明了啊～
起初，因TEE的易于可视化倾向，大多数植入器械被限制在前间隔连合内；外科Clover技术的启发下，可在后间隔连线使用额外的器械，以最大限度地实现瓣叶对齐和瓣环缩小。T-TEER的多个单组研究已证实了它的安全性和有效性，少量不同器械间的非随机对照试验亦显示出非常相似的结果。介入成功的主要解剖学预测因素也已被证实，包含瓣叶接合间隙，以及反流位于非中心或非前间隔的部位。
图11 Clover技术的外科手术步骤
文中还特意提到，瓣环成形术因复制外科修复手术，虽不如T-TEER，但能保留所有的结构，也是一种选择。Cardioband系统也是第一个获批的TTVI器械，但因手术过程的复杂性和冠脉病变的潜在风险，Cardioband只能在经验丰富的中心植入。出于同样的理由，其它几种直接或间接瓣环成形术的器械已停产
（默默地回忆有哪些～）
，或仍在研发过程中。
图12 各种心力衰竭随机对照试验中生活质量的改善情况。TRILUMINATE试验中报道的改善，与其他结构性心脏病试验中观察到的结果一致，并胜过药物
图13 TRILUMINATE试验的数据，与其它TTVI真实世界数据的比较
瓣膜置换
在TR的治疗历程中，因为TAVR的启发，经导管三尖瓣置换术TTVR
（注意这里是大写的R）
作为瓣中瓣和环中瓣治疗是最先出现的。异位和腔静脉瓣植入（Caval valve implantation，CAVI）也有尝试，其中CAVI主要用于传统经导管介入治疗失败或有解剖禁忌的患者。
