『推荐理由』
26岁年轻男性，NSTEMI入院，危险因素包括高脂血症、尿酸代谢异常、吸烟史，造影示前降支近段及近中段严重狭窄，右冠脉近中段次全闭塞。术者于LAD串联置入2枚支架，RCA置入1枚支架。临床上，年轻患者（<45岁甚至更低）因ACS入院越来越常见，本例患者仅26岁，更应强调规律二级药物预防。替格瑞洛起效迅速，药效个体差异小，抗血小板活性稳定，是首选的P2Y12拮抗剂。
病史资料（男，26岁，70 kg）
就诊时间： 2017年7月。
主诉： 因“发作性胸部闷痛22小时”入院。
现病史： 患者于入院前一天晚上19点30分坐位情绪波动时突然胸部闷痛，以胸骨中段后方为著，无发散痛，不伴心悸、气短、出汗、乏力，不伴恶心、呕吐、反酸、烧心，无咳嗽、咳痰，无呼吸困难，不伴头晕、眼黑，无意识障碍，19点50分许就诊于外院，行心电图示“窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联及V4~V6导联ST段压低0.05~0.1 mV”，含服“丹参滴丸”效果不明显，症状持续半小时左右缓解，化验CK、CK-MB正常，未进一步诊治，入院当天上午9点30分走路时再次发作胸部闷痛，部位、性质同前，休息7~8分钟缓解，13点10分进餐时再次发作胸部闷痛，以胸骨中段后方为著，向两侧肩部发散，伴头晕、视物模糊、乏力，不伴心悸、气短、出汗，不伴恶心、呕吐、反酸、烧心，无咳嗽、咳痰，无呼吸困难，无意识障碍，14点40分症状缓解，后就诊于我院。
危险因素： 高甘油三酯血症，高尿酸血症。
个人史： 吸烟7年，日15支。
体格检查： T 36.5℃，P 64次/分，R 17次/分，BP 120/76 mm Hg。神志清楚，正常面容，查体合作。双侧颈静脉未见充盈及怒张，双侧颈动脉未见异常搏动。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心界叩诊不大，心率64次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝、脾肋下未触及肿大。双下肢无水肿。
实验室检查： cTnⅠ 1.72 μg/L；【血脂】TC 5.06 mmol/L，LDL 3.49 mmol/L，HDL 0.66 mmol/L；肾功能：Scr 89.5 μmol/L；UA 637 μmol/L；K+ 4.28 mmol/L；【血常规】WBC10.7×109/L，N 64.1%，HGB 138.10 g/L。
心电图： 窦性心律，65次/分，V5~V6导联ST段压低0.05 mV。
心脏彩超： LA 32 mm，EF 53%（双平面Simpson），LV42 mm，左室下壁基底段运动减弱，余室壁厚度肌运动幅度未见异常。
颈动脉超声： 双侧颈动脉未见异常。
初步诊断
诊断依据： 情绪波动诱发胸骨后疼痛22小时，肌钙蛋白升高。
病症： 1）冠心病；2）急性非ST段抬高型心肌梗死；3）心功能Ⅰ级（killip分级）；4）高甘油三酯血症；5）高尿酸血症。
危险评估： 血脂代谢异常、尿酸代谢异常，吸烟史。
给药情况： 阿司匹林负荷剂量300 mg，100 mg qd维持；氯吡格雷负荷剂量300 mg，75 mg po qd维持；琥珀酸美托洛尔缓释片47.5 mg po qd；单硝酸异山梨酯片20 mg po qn；低分子肝素4100 U ih q12h。
冠脉造影
造影时间： 入院第十天。
造影用药： 造影前给予肝素7000单位。
造影结果（一）： 左主干未见有意义狭窄；前降支近端狭窄约85％，近中段狭窄约75%，中段可见肌桥（收缩期压迫约50%）；回旋支未见有意义狭窄。
造影结果（二）： 右冠近中段次全闭塞，侧支循环：左~右。
造影结论及应对策略： 患者冠脉造影示：双支病变，前降支近段及近中段严重狭窄，右冠脉近中段次全闭塞；拟先对右冠脉行介入治疗，择期对前降支介入治疗。
手术过程
手术时间： 入院第十天。
术中用药： 肝素钠注射液7000 U。
手术过程（一）： Vistabritetip导引导管（6F JR 3.5，Cordis）在引导丝引下，放置到右冠状动脉口，选择Runthrough导丝（Terumo）送至右冠脉远端，选用PTCA球囊（2.0×12 mm，LEPU）扩张右冠脉近中段病变，用16 atm扩张2次，每次扩张20 s。于右冠脉近中段置入Resolute支架（3.5×30 mm，Medtronic），用8 atm扩张2次，每次扩张时间10 s，选择GRIP球囊（3.5×12 mm，acrostak）于支架内后扩张，用18~24 atm扩张3次，每次扩张时间30 s。术毕复查右冠脉未见明显残余狭窄，TIMI 3级。
手术过程（二）： 选择Launcher导引导管（6F EBU 3.5，Medtronic），在导丝引导下，放置导左冠状动脉口，选择两条Intuition 导丝（Medtronic）分别送至LAD远端及D3远端，选择PTCA球囊（2.0×12 mm，LEPU）扩张LAD近段病变，用16 atm扩张2次，每次扩张时间10 s，在前降支开口-近段串联置入Xience Xpedition支架（3.0×18 mm，Abbott）、Xience Xpedition 支架（3.0×28 mm，Abbott），均用8 atm扩张2次，每次扩张时间10 s，选择NC TREK球囊（3.25×12 mm，Abbott）在支架内口扩张，每次18atm扩张4次，每次扩张时间10 s。术后复查造影，前降支内未见明显残余狭窄，TIMI血流3级。
手术总结： 术前病变部位造影图。
术后病变部位造影图。
PCI术后及随访
术后用药： 1）阿司匹林100 mg qd；2）替格瑞洛90 mg bid；3）琥珀酸美托洛尔缓释片47.5 mg qd；4）单硝酸异山梨酯片20 mg bid；5）瑞舒伐他汀10 mg qd；6）低分子肝素 4100 U ih q12h 3天。
基因检测： 氯吡格雷基因检测：CYP2C19等位基因*1/*3,为中间代谢型，该患者使用氯吡格雷时疗效会有所下降，建议适当调整用药剂量或治疗方案。
随访结果： 术后1周复查无胸部闷痛、气短等不适。
病例总结
病例特点及应对策略： 1）患者年轻男性，26岁，合并冠心病的危险因素：吸烟，高尿酸血症，本次急性非ST段抬高型心肌梗死，冠脉造影示：双支病变，前降支近段及近中段严重狭窄，右冠脉近中段次全闭塞；2）规范二级预防药物治疗。3）拟先对右冠脉行介入治疗，择期对前降支介入治疗。分次行介入治疗，右冠脉置入一枚支架，前降支置入2枚支架。
此病例需要更积极抗血小板治疗的理由： 1）冠脉病变重，置入支架较多，血栓风险高，死亡风险高。2）氯吡格雷基因检测：CYP2C19等位基因*1/*3,为中间代谢型，该患者使用氯吡格雷时疗效会有所下降，建议适当调整用药剂量或治疗方案。因此改替格瑞洛抗小板治疗，防止支架内血栓形成。
个人替格瑞洛用药经验： 1）SETMI患者在首次医疗接触时给予替格瑞洛180 mg负荷量，90 mg bid维持。可以提供更早的血小板聚集抑制效果，减少PCI术后血栓的风险，减少心血管事件。2）SETMI及NST-ACS、ACS合并糖尿病、CKD、复杂冠脉病变、CYP2C19基因多态性、残余高血小板反应、高龄的患者。3）替格瑞洛用药过程中如出现一般出血，判断出血部位，如为上消化道出血，给予PPI治疗，暂不停药。如为鼻腔出血，给予压迫或者药物止血。如出现呼吸困难，评估严重程度，并排除其他原因引起的呼吸困难，如果程度较轻，观察，如观察3天仍无法耐受或者气短加重，可以换药。4）由于替格瑞洛起效快，抗血小板作用强，出血风险低，可以明显的改善预后，值得Ⅰ类推荐。
病区抗血小板药物使用情况： 我病区大约用替格瑞洛50例，包括、SETMI急诊PCI的患者、SETMI保守治疗及NST-ACS、ACS合并糖尿病、CKD、复杂冠脉病变、CYP2C19基因多态性、残余高血小板反应、高龄的患者。临床观察出血风险低，效果好，PCI术后未有支架内血栓发生，患者的心血管事件发生率低。
医师介绍
张晓娟，山西省心血管病医院心内科副主任医师，医学硕士，2013年获“山西省十大杰出青年岗位能手”称号，2014年取得卫生部冠心病介入资质。2014年获“北大医学部优秀国内访问学者”称号，师从于我国著名的高血压病专家“孙宁玲”教授，山西省高血压专业委员会委员，山西省老年心血管病专业委员会委员，全国康复专业委员会委员，擅长心内科急危重症患者的救治及难治性高血压、继发性高血压的诊治。
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