新辅助化免 + 肺流域地形导航技术双剑合璧，低肺功能肺癌患者实现精准微创保肺新范式

病例介绍

▶ 基本信息

男性，68 岁。

▶ 主诉

确诊肺癌 2 年余。

▶ 诊疗过程（按时间顺序）

2022 年 1 月 PET-CT 显示左肺上叶舌段结节 1.2cm，糖代谢增高，考虑炎性结节可能性大；右肺上叶实性及磨玻璃密度小结节影，考虑炎性。1 月 25 日全麻下行 VATS 左上肺楔形切除 + 左上肺叶切除术 + 肺门纵隔淋巴结清扫术，术后病理：左上肺浸润性腺癌 pT1bN0M0 IA2 期。基因检测提示 EGFR 基因：p.D770_P772dup；TP53 基因：p.T155_R158de。建议患者术后定期随访。

2024 年 11 月复查 CT 发现右肺占位性病变，进一步 PET/CT 检查显示右肺下叶背段肿物大小 5.6 cm × 2.9 cm，SUV 28.0，考虑右肺下叶背段周围型肺癌可能。行右下肺穿刺，病理提示鳞癌，考虑右下肺鳞癌 cT3N0M0 IIB 期。

2024 年 11 月 6 日、11 月 27 日、12 月 17 日，行新辅助免疫联合化疗治疗第 1-3 周期。复查胸部 CT 示左肺下叶见条片状影；右肺下叶背段见多发实性软组织肿块影，较大者大小约 2.7 cm × 1.7 cm，疗效评价为部分缓解（PR）。

由于患者年龄较大且左上肺叶已经切除，若按标准行右肺叶切除术将对患者的肺功能进一步造成损失，严重影响患者的生活质量。考虑右下肺肿物经过新辅助治疗后缩瘤效果较好，钟文昭教授团队决定在流域地形图技术的辅助下行胸腔镜下肺叶背段切除术，旨在根治肿瘤的同时，最大程度保留患者肺部功能。

• 术前：流域地形图可对患者胸肺解剖结构进行三维重建，规划结节所属的流域动脉及切除范围。

图 1：右肺下肿物流域地形图

• 术中：使用阻断带暂时阻断靶动脉，通过荧光反染法显露流域边界。医生可在胸腔镜屏幕上看到病灶与正常组织之间的界限，实现病灶彻底、精准切除，提高手术安全性，缩短手术时间。

最终，经钟文昭教授团队的通力协作，患者右肺肿物被精准切除。 术后病理诊断： （右下肺背段结节）非角化型鳞状细胞癌，ypT1bN0M0（TNM）IA2 期。 瘤床最大径约 1.7 cm。 肿瘤细胞占瘤床的 50%，肿瘤间质占 45%（纤维间质占 25%，炎细胞占 20%），坏死占 5%。 未见明确脉管癌栓及神经束膜侵犯。 未见脏层胸膜侵犯（PL0）。 「远端背段支气管切缘、近端支气管切缘」均未见癌。 瘤床内炎细胞以淋巴细胞及组织细胞为主。 新辅助治疗疗效评估为未达到主要病理缓解（MPR）。 淋巴结未见癌转移： 隆突下淋巴结（0/1）； 叶间淋巴结（0/1）； 后肺门淋巴结（0/1）。

病例思考

如何在保证肿瘤完整切除的前提下尽量缩小手术范围、保留正常肺组织功能，这是胸外科一直以来的核心问题。近年来随着肺癌诊断率的提高，外科手术方式已不再是一成不变的肺叶切除加纵隔淋巴结清扫术，以肺段切除术为代表的亚肺叶切除获得了临床广泛的关注。亚肺叶切除手术的主要优点在于最大程度上保留了健康的肺功能，使患者的创伤更小，能够加快患者的术后恢复。JCOG0804、CALGB140503 等多项临床研究表明，亚肺叶切除可以获得和肺叶切除相似的效果和生存率，可作为肺叶切除的替代手术方式 ^[5,6] ，尤其适用于高龄、心肺功能差以及患有不能耐受肺叶切除术的合并症患者 ^[7] 。

然而尽管肺段切除术早已存在，但以往由于适应证选择和早期肺癌诊断率低，国内绝大多数医院均未大规模开展。相对于肺叶解剖，肺段解剖结构相对复杂，且变异较多，在一定程度上限制了肺段手术的开展。如何做到精准肺段解剖，在腔镜下定位不可触及的肺部病灶是胸外科医生面临的难题 ^[8] 。

在此背景下，广东省肺癌研究所钟文昭教授团队基于 CT 三维重建个性化肺部解剖变异及真实流域分水岭解剖边界创新性人工智能算法分析，开创性地提出术中实时导航下流域法精准肺切除术，突破常规 CT 引导下穿刺定位的「禁区」，为肺癌患者提供更便捷的微创切除方案。

具体而言，「流域地形图」技术是根据肺部靶血管的微观毛细血管网络解剖分水岭分割而成的具有特定纹理和形态的区域，根据术前规划结节在流域地形的毗邻关系，术中快速精准获取结节所在位置。与穿刺定位技术相比，流域地形图精准定位法因其可以在肺表面、肺裂、肺底显影立体流域边界，提供了结节的可视化深度信息，使楔形切除术的适应证进一步扩充到肺内 2/3 甚至全肺区域，并使切除范围可量化和规范化。目前，针对直径 ≤ 2cm，CTR ≤ 0.25 的磨玻璃结节都可通过流域地形图手术方法达到根治性切除 ^[9] 。

本例患者 2 年前接受左上肺楔形切除 + 左上肺叶切除术，已对肺功能造成一定的损失。此次入院发现右肺占位病变，考虑右肺恶性肿瘤。对于这样多次术后、低肺功能患者，治疗目标不仅是延长生存期，还需关注肺功能保护和生活质量的改善，而直接行右肺叶切除对其肺功能打击较大，综合考量患者的特殊条件，新辅助治疗进行缩瘤降期后，在流域地形图技术的辅助下行肺叶背段切除术效价比更高。期待未来流域法精准肺切除术能够得到广泛的推广应用，造福更多早中期肺癌患者。