EAPCI联合ESC心血管外科工作组的临床共识：LVEF降低且不适合CABG患者的高风险PCI（二）

缺血程度与临床终点之间的强相关性表明，为改善预后和生活质量，应优先考虑完全血运重建。残余SYNTAX评分提示不完全血运重建，无论采用解剖学定义还是基于评分的定义，均预示着更高的死亡率和主要不良心血管事件（MACE）风险。风险程度与不完全血运重建的程度密切相关。2018年，欧洲心脏病学会（ESC）/欧洲心胸外科协会（EACTS）发布的关于心肌血运重建的指南指出，在选择血运重建方式时，应考虑能否实现完全血运重建。这一观点在2019年ESC发布的慢性冠状动脉综合征诊断与管理指南中再次被强调。然而，缺血性心肌病的血运重建决策复杂（涉及解剖学和/或功能学的不完全/完全/广泛血运重建），仅依据指南进行决策是不够的。

一些非随机研究评估了高风险PCI患者在MCS装置辅助下血运重建的完整性。这些注册数据表明，在症状性患者中，对于那些具有复杂冠脉解剖且常不适合外科治疗的患者，血运重建的程度与LVEF的改善（尤其是在与血运重建评分严重程度相关的部位）及其预后相关。欧洲最佳实践联盟建议，在使用MCS辅助PCI进行血运重建时，决策应基于是否能够实现完全和广泛的血运重建。然而，目前，在两种干预方法之间的选择以及治疗的完整性仍由临床医生根据患者的合并症进行深入评估后决定。个体化治疗可能包括在机械辅助循环支持下进行分阶段的完全血运重建。

心肌缺血的存在与范围与患者预后及不良事件密切相关，尤其是HF和LVEF降低的患者。多项研究表明，通过灌注成像检测到的显著心肌缺血与长期随访中的不良临床结局相关。此外，治疗后的残余缺血同样与长期死亡率相关。研究一致表明，相较于单纯的OMT，通过外科手术实现更完全的血运重建可以改善稳定期心肌缺血性HF患者和LVEF降低患者的生存率。

关于心肌活性评估及其对临床结局的影响，目前仍存在争议。在STICH和COURAGE试验中，心肌活性检测并未成为影响结局的关键因素。这限制了心肌缺血评估在血运重建决策中的临床重要性。然而，心肌活性在REVIVED-BCIS2试验中被纳入研究设计，以明确缺血性心肌病的诊断。以往的注册研究表明，心肌活性、冠脉血运重建与临床结局之间存在正向关联。然而，STICH随机试验的事后分析显示，无论是否进行血运重建，均未发现心肌活性对全因死亡率的影响。需要指出的是，大多数患者在单光子发射计算机断层成像/超声-多巴酚丁胺试验检测到心肌活性，但未通过其他验证方法（如心脏磁共振）确认。尽管如此，心肌活性与LVEF的显著改善相关。有趣的是，近期研究显示心肌活性的存在与治疗方式之间对远期心血管死亡率存在交互作用趋势，提示对存活心肌进行血运重建可能具有潜在的益处。当前ESC/EACTS关于心肌血运重建的指南支持对CAD合并HF患者在血运重建前评估心肌活性。然而，最近发表的REVIVED-BCIS2试验结果显示，在低LVEF且存在存活心肌的CAD患者中，PCI联合OMT并未改善左心室功能。该研究未提供CAD的解剖位置和范围，以及是否实现了适当的完全血运重建等数据。此外，与功能性完全血运重建的患者相比，功能性不完全血运重建的患者的MACE的发生率显著更高。一项联合解剖学和生理学的综合评分系统对PCI后风险预测具有更高识别价值。

目前，没有亚组分析支持在具有REVIVED-BCIS2队列特征的患者中采用PCI策略。在初始采用OMT治疗并推迟额外的血运重建可能有助于决策过程。

最新的指南对LVEF为30%伴多支病变且无糖尿病的患者推荐CABG，属于I级推荐。由于LVEF显著降低仍然是手术禁忌的主要因素，因此初始的OMT策略似乎是适当的，这会为患者提供LVEF改善的机会，从而可能有助于决定是否进行血运重建。

正在进行的PROTECT IV试验（ClinicalTrials.gov: NCT04763200；详细描述见下文）将为这一领域提供新的证据，它将重点分析心肌活性与高风险PCI患者血运重建后的结局之间的关系。

高风险PCI的主要目标是改善晚期CAD且LVEF降低患者的症状和生活质量，无论其处于慢性还是急性冠状动脉综合征阶段。生活质量的潜在益处必须与手术风险相平衡。手术风险包括靶血管失败、血管并发症、出血、由于使用较大量造影剂而引起的肾功能损害，以及在术中或术后可能发生的缺血相关血流动力学不稳定。

如果心脏团队决定使用MCS防止血流动力学不稳定，则必须权衡与MCS相关的血管并发症和出血风险与更成功或更完全血运重建的潜在益处。在讨论对高风险PCI患者使用MCS时，这一平衡至关重要。即使是在心源性休克中，这一问题仍然具有争议性：MCS的使用与更多的并发症甚至更高的死亡率相关，尽管这些患者通常病情较重。心脏团队需要评估潜在的血运重建获益，以衡量使用大口径入路来支持患者以成功实施手术是否合理。从MCS在休克中的应用经验可知，尽管存在出血和血管并发症，仍可实现预后改善，这突显了术前详尽规划的重要性。包括选择合适的MCS装置以及优化血管入路，类似于结构性心脏病介入治疗，其并发症随着时间推移已逐渐减少。

以下部分涵盖现有数据及专家共识。有关降低风险、提高成功率的详细规划和操作流程，请参阅 补充附录1至补充附录3 。

在左室功能严重降低的高风险PCI患者中，MCS设备的使用是一种选择，但不应视为常规治疗策略。MCS有三种类型：主动脉内球囊反搏（IABP）、微型轴流泵、静脉-动脉体外膜氧合（VA-ECMO）。虽然这些设备传统上用于心源性休克患者，但在高风险PCI中的使用已日益增加，尤其是在老年患者和多重合并症患者中。然而，与单纯OMT相比，关于MCS的支持性数据有限，且没有明确证据表明某种设备优于其他设备，或者它们在高风险PCI中的成本效益较好。

关于该领域的RCT，已有两项较大规模的研究，但提供的支持性数据有限：

• 1.BCIS-1研究（Balloon Pump Assisted Coronary Intervention Study）研究了在LVEF<30%且患有严重CAD的患者中进行选择性使用IABP支持的效果。该试验的出院时复合终点（死亡、急性心肌梗死、脑血管事件或再次血运重建）未见降低，表明在严重左心室功能障碍患者中，常规在PCI前放置IABP并无益处。然而，进一步的评估表明，在高风险PCI期间使用IABP支持可使全因死亡率降低33%，尽管该试验并非专门设计用于评估死亡率结局。

• 2.PROTECT II试验评估了Impella 2.5（Abiomed）在LVEF≤35%且患有严重CAD的高风险PCI患者中的应用效果。由于假设无效性，该试验提前终止，其主要终点（包括全因死亡、心肌梗死、卒中或短暂性脑缺血发作、任何经PCI或CABG的再次血运重建、心脏或血管手术需求、急性肾功能不全、严重术中低血压需治疗、心肺复苏或需电复律的室性心动过速、主动脉瓣关闭不全以及PCI血管造影失败的复合终点）并未显著降低。尽管探索性分析提示在90天时症状减轻和LVEF改善，但在复合终点（死亡、心肌梗死、卒中）并未显著降低。真实世界数据显示，与试验人群相比，接受微型轴流泵支持的PCI患者群体病情更为严重。

尽管缺乏证实临床改善的前瞻性数据，但MCS特别是微型轴流泵的预防性使用已逐渐增加。正在进行的PROTECT IV试验旨在确定在高风险复杂CAD且LVEF≤40%的患者中，使用微型轴流泵辅助PCI是否优于不使用微型轴流泵的PCI，是否能够减少3年随访期内复合不良结局的发生率。

总的来说，尽管介入领域的试验结果呈中性或结论不明确，然而MCS设备，尤其是微型轴流泵，依然广泛用于复杂PCI手术。尽管一些专家质疑其成本效益，另一些专家则因其在复杂PCI过程中的潜在血流动力学益处而支持使用。现阶段缺乏明确证据，强调了进一步研究的必要性，但开展此类试验具有挑战性，因为标准治疗组的风险较高。

1.抗血栓治疗

围手术期静脉抗凝和抗血小板治疗通常应遵循当前ESC/EACTS指南。虽然原则上在口服抗凝治疗的患者中也可以进行PCI，但在高风险PCI中，通常需要根据个体风险、大口径血管入路的使用以及PCI期间的强化静脉抗凝来中断这些药物。对于择期支架植入术，通常在术前需预先负荷双联抗血小板治疗，并在高风险PCI后按照通常推荐的疗程继续使用。对于具有显著个体缺血风险的患者，尤其是在广泛支架植入术后，可能从更强化和/或更长期的抗血栓策略中获益。

2.最佳药物治疗（OMT）

冠心病的OMT对症状控制和预防相关事件非常重要。这包括在需要时使用抗心绞痛药物，并根据临床实践指南进行二级预防药物治疗。药物依从性至关重要，以确保最大疗效。HF治疗应根据指南推荐进行优化，理想情况下与HF专家合作进行。治疗目标是减少死亡率，改善临床状态、功能和生活质量，并预防再入院。除非有禁忌症或不能耐受，否则对于所有LVEF降低的HF患者，建议使用肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂、β-受体拮抗剂、盐皮质激素受体拮抗剂和钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂，并在适应证明确时联合使用额外的药物治疗和/或植入式器械治疗。由于药物治疗不断发展，目前认为属于OMT方案的部分药物在之前提到的血运重建和器械试验中并未使用。

OMT和生活方式调整，包括戒烟和饮食调整，对于降低风险和预防未来心血管事件至关重要。HF是PCI后再入院的最常见原因。当前ESC指南建议所有急性心肌梗死后接受PCI的患者均进行心脏康复治疗。然而，对于那些LVEF降低并且被认为不适合手术的患者，在经历高风险PCI后，可能伴有其他合并症，如严重肺部疾病、肝功能异常、慢性肾病、外周血管病和脑血管病。在这些情况下，康复治疗可能需要根据患者的个体需求进行实际调整。谨慎的出院计划非常重要，且需要规划早期复查。尽管手术成功，但在这一高风险患者群体中，LVEF受损可能持续存在，因此HF治疗应进行调整。长期随访需要依托心脏专科服务，并转诊至专业团队，例如HF服务团队和心脏器械专家。

为了优化患者护理，应该为接受有创心脏手术和/或需要MCS支持的LVEF降低患者建立多学科和跨专业的规范指南，就像急性情况下心源性休克的治疗规范。与2020年《EAPCI经皮心血管介入核心课程》类似，我们建议对高风险PCI术者设定最低资格要求，无论是否使用MCS支持，均要求在多项技术上具备更高的能力。术者应在以下技术方面具有经验：一般的桡动脉入路；使用≥10Fr设备的股动脉入路；抢救性心包穿刺；右心和左心血流动力学评估；所有ACS情况的PCI，包括多支病变、旁路移植血管、分叉病变和左主干病变；病变预处理技术，包括旋磨术、激光消蚀术和轨道旋磨术，以及震波球囊术；有创生理学检查和冠状动脉内成像；处理血运重建失败或并发症的策略；以及经皮MCS装置的应用。

高风险手术在老年患者中所占比例逐渐增加，这些患者通常有复杂的疾病、因LVEF降低导致的HF以及合并症，无法进行外科血运重建。高风险PCI在这类患者中的预后影响仍然需要高质量的数据支持。一般来说，对于左室功能受损患者的择期手术，MCS设备的证据是有争议的，相关试验样本量不足，且评估的患者范围广泛。尽管注册数据支持在某些疾病组合中使用MCS支持，但尚不清楚介入治疗、外科手术治疗还是药物治疗是最好的治疗方式。在需要循环支持的情况下，尚不清楚HF患者高风险情况下使用的不同类型的MCS设备是否在心脏保护作用上等效，或是否它们自身会不会带来负面效应。最后，我们尚不清楚广泛的血运重建是否能改善这些患者的死亡率或生活质量。由于缺乏前瞻性数据，当前ESC关于心肌血运重建和心力衰竭的指南在讨论心力衰竭患者血运重建时并未提供关于MCS使用的建议。

在LVEF降低且被认为不适合外科血运重建的患者中，高风险PCI的应用正在增加。经皮治疗方案通常涉及复杂的血运重建策略，需要进行斑块减容、多支架植入以及在延长的血运重建过程中提供循环支持。因此，早期进行心脏团队讨论至关重要，讨论内容应涵盖风险分层和管理计划，不仅包括PCI，还应包括优化指南指导的药物治疗以及处理合并的心脏瓣膜疾病。因此，为这些患者制定更全面的治疗计划——评估个体风险、识别存活心肌、提供完全血运重建、确定循环支持的需求以及提供心脏康复——是必要的 （图2，表2） 。在患者评估早期，由两位经验丰富的术者讨论替代治疗方案可能有所帮助。

图2

表2

由于随机试验通常将这些患者排除在外，因此真实世界注册研究对于了解短期结果具有重要意义。未来，开发预测风险评分将有助于实现更具针对性和个体化的以患者为中心的治疗方案。