DRGs付费方式的推进，能否“清除”莆田系骗保行为？

最近这几天，关于医保新闻满天飞，先是山西省大同市存在两级医保中心互相推诿，拖欠百家药店结算费用达1500多万元，接着又是湖南长沙普济医院骗保高达上千万，而被称为 “破除公立医院逐利机制的一剂药方”的DRGs， 在中国推广已有两年多，到底有怎样的效果？

中国DRGs施行路径

DRGs（Diagnosis-Related Groups）即疾病诊断相关分组的缩写，它指的是根据疾病诊断的条件对所有住院病例进行分类，并形成相应的疾病诊断分组。然后，每个诊断组根据预先商定的单一支付标准向提供住院服务的医疗机构支付费用。

从总体上看，DRGs是一种医疗保险支付模式，是在按疾病类型支付医疗保险的框架下设计的一种较为完善的先进版本。

DRGs于上世纪70、80年代诞生于美国，随后推行至欧洲、亚洲等多个国家，在现代医疗改革中发挥着突出的作用，还是世界卫生保健改革成功的基准指标。

在中国，关于DRGs的探索已接近30年。从自下到上的地方试点逐渐演变为自上而下的国家战略，其持续不断的践行已汇入中国医改的洪流之中。

然而，在全国范围内，“起了个大早”的DRGs改革却“赶了个晚集”，其巨大的地区差异、复杂的机制设计，以及参与各方之间的明显博弈，一度使其难以向前推进。

2017年1月，发改委、卫计委、人社部联合发布《关于推进按病种收费工作的通知》，要求各地深入推进按病种收费改革工作，主要包括逐步扩大按疾病收费范围、合理确定具体病种和收费标准、扎实做好按病种收付费衔接、认真实施各项改革政策等四个方面。

截至2017年12月，黑龙江省、河北省、天津市、辽宁省、吉林省、安徽省、福建省、云南省等21个省市开展了按病种收付费的工作实践，并出台了按病种收付费的配套政策。

作为国务院“钦点”的2017年70项医疗改革的重点工作之一，疾病收付费改革首次达到国家战略水平。

2018年，中国医保的“超级支付者”——国家医保局正式成立，成为推动医保支付体系改革的主要推手，而它主要推进的是更为精细的DRGs改革。2017年底，国家医保局发布《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》（27号文），将中国式DRGs向具体实施再推进一步。

现行DRGs尚未 调动医院的积极性

研究显示，自2017年1月《关于推进按病种收费工作的通知》发布以来，除香港、澳门、台湾地区外，全国已有26个省级行政区发布了与病种收费改革有关的政策文件，超过 80%的省级行政区完成了《通知》规定的到2017年底收费不低于100种疾病”的要求。与此同时，一些省市进一步实施了更加完善的DRGs支付模式。

从宏观上看，按病种收付费模式比较符合中国医疗行业的发展现状。 该模式的研究与应用，在一定程度上缓解了长期“以药养医”给医疗服务业发展带来的困境。对改善医疗服务成本的不合理增长、减少医疗卫生体制改革的不足、减轻患者的医疗服务负担、提高病患满意度等方面，具有重要的应用价值。

但由于不同试点区域因病种收付费配套政策、价格调整机制、监督评价机制的不同，也造成了按病种收付费实施效果的差异。如按病种收付费没有考虑到并发症的因素，将导致不能区分同一疾病不同并发症的资源消耗和收费标准，并发症严重时需要退出，退出病例的比例和收费标准难以控制。

从微观上看，按病种收付费对我国大部分医院来说，是一种值得肯定和被推行的医疗费用支付方式，可以减少不必要的医院服务成本支出，也减少了传统医疗服务在检查、药品使用、手术等方面产生的不合理收费。

但由于医疗服务环境限制，按病种收付费服务模式也存在相应的问题，如试点区域在病种收费标准的确立上难以做到科学、规范，不能从根本上调动医疗机构的服务积极性等。

梅奥国际认为，建立配套机制可以为医院提供一定的调整空间，并有计划、有步骤地推进实施 DRGs付费制度的建设与试点探索。当然还要采取适当的激励措施，调动医院参与配合的积极性，保证工作质量。