CSC 2017｜Jose ZAMORANO：瓣膜疾病新进展

指南就主动脉瓣反流（AR）的外科手术适应证作出了推荐，对于有症状的患者推荐外科手术治疗（Ⅰ，B）；对于无症状的静息LVEF≤50％的患者推荐外科手术治疗（Ⅰ，B）；对于接受CABG的患者或需行升主动脉、其他瓣膜疾病手术的患者，推荐外科手术治疗（Ⅰ，C）；对于无症状的静息LVEF＞50％的合并左室扩张的患者推荐外科手术治疗（Ⅱa，C）。指南还对主动脉根部疾病的外科手术适应证作出了推荐，对可行主动脉瓣成形手术的患者，推荐应用瓣环成形术，对主动脉根部扩张和三尖瓣畸形的青年患者进行成形术（Ⅰ，C）；对于主动脉根部疾病、升主动脉最大内径≥50 mm或马凡综合征患者推荐外科手术治疗（Ⅰ，C）；当手术主要针对主动脉瓣，特别是患者存在二叶式主动脉瓣，主动脉直径≥45 mm时建议行主动脉根部或升主动脉成形术（Ⅱa，C）。

图1.  主动脉瓣关闭不全的管理

指南就主动脉瓣狭窄（AS）干预适应证及干预方式的选择作出了推荐，对于有症状的主动脉瓣狭窄患者，重度AS伴高跨瓣压差（跨瓣压差＞40 mm Hg或流速峰值＞4 m/s）（Ⅰ，B）；有症状患者合并低血流量、低跨瓣压差（＜40 mm Hg），射血分数低下但被证实低血流可以逆转（Ⅰ，C）；有症状的重度主动脉瓣狭窄患者合并低心搏量、低跨瓣压差、射血分数正常时应考虑进行干预（Ⅱa，C）；有症状患者合并低心搏量、低跨瓣压差、射血分数下降时应考虑进行干预，尤其是 CT 钙化评分为重度狭窄的患者（Ⅱa，C）；当患者合并严重并发症，手术不能带来更高生存获益时，不建议行外科手术（Ⅲ，C）。指南还对AS患者手术方式选择进行了推荐（见表1）。

图2.  主动脉瓣狭窄的管理

表1. AS患者手术方式推荐

指南对二尖瓣反流的干预治疗做出了推荐，对重度原发性二尖瓣反流（MR）建议，二尖瓣成形术应是最好的选择（Ⅰ，C）；LVEF＞30％、LVESD＜55 mm的有症状的患者推荐外科手术（Ⅰ，B）；左室功能不全的无症状患者，LVEF≤60％、LVESD＞45 mm，推荐外科手术（Ⅰ，B）；无症状伴左室功能正常患者，及新发AF或肺动脉高压（静息肺动脉收缩压＞50 mm Hg），应当考虑外科手术（Ⅱa，B）；无症状伴左室功能保留的患者（LVEF＞6％、LVESD为40～44 mm）, 持久性瓣膜成形术的可能性大，手术风险低并伴有以下至少一项者应当考虑在心脏中心行瓣膜成形手术：连枷瓣叶，窦性心律患者伴重度左房扩大（Ⅱa，C）；药物疗效差的重度左心功能不全的患者，当其瓣膜成形术可能性较大且并发症较少时，推荐行瓣膜成形手术（Ⅱa，C）；药物疗效差的重度左心功能不全的患者，当其瓣膜成形术可能性较小且并发症较少时，推荐行瓣膜置换手术（Ⅱb，C）；对于满足超声心动图合格标准、经心脏团队判断不能手术或存在手术高风险、预期寿命大于1年的、有症状的重度原发性MR患者，可考虑经导管缘对缘手术（Ⅱb，C）。

指南对二尖瓣狭窄的治疗做出了推荐，对二尖瓣狭窄（瓣口面积≤1.5 cm2）行经皮二尖瓣分离术（PMC）或二尖瓣置换术：症状性MS，患者特点适合PMC的患者（Ⅰ，B）；症状性MS，外科手术禁忌或高危（Ⅰ，C）；症状性MS，解剖特点不适合PMC应考虑二尖瓣置换术（Ⅰ，C）；有症状、瓣膜解剖状态不佳、但是无临床不良特征的患者，应当考虑 PMC 作为起始治疗（Ⅱa，C）；无症状且无不良临床特征，如有以下情况的患者（血栓栓塞高风险,血流动力学失代偿高风险），应当考虑行PMC（Ⅱa，C）。

图3.  重度二尖瓣狭窄的管理

新指南在三尖瓣疾病的主要推荐要点上无明显修改。教授指出，三尖瓣反流（TR）的发生率高，尤其是继发性TR临床很常见。对于原发性TR需要早期、充分干预，以避免继发性右心室损伤，进而导致不良预后。

指南除了依据新的循证医学证据进行更新之外，还强调了“心脏瓣膜病中心”的概念，指出心脏瓣膜病中心应为能够胜任瓣膜置换，主动脉根部手术，二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣成形术，以及经导管瓣膜治疗的多学科医疗团队；拥有会诊能力及其他支持条件，能够获得心脏外科专家、心脏介入专家及心血管药物治疗专家的技术支持；拥有完善的心脏瓣膜病影像学检查设备，包括3D超声心动图、负荷超声心动图等；有能力进行规范的数据随访：应包括死亡率、并发症、瓣膜耐久性、再次手术率（随访时间最少1年）。

图4. 有临床症状的二尖瓣狭窄的管理