【考点速递】病史采集（意识障碍）

银成医考 · 公众号 · 医学 · 2017-05-25 17:38

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【考点分析】

简要病史：女性， 27 岁。争吵后被发现意识不清伴呕吐 2 小时，呕吐物有大蒜气味，急诊入院。

要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。

评分标准（总分 15 分）

1 ．现病史（ 10 分）

（ 1 ）根据主诉及相关鉴别询问

①发病诱因：近期有无精神和行为异常，有无大量饮酒，有无接触毒物及服用特殊药物（ 1 分）。

②周围环境：有无药物、空药瓶、遗书（ 1 分）。

③意识障碍：程度、发生的经过及变化情况（ 2 分）。

④呕吐：次数、量，呕吐与进食的关系，有无恶心，是否为喷射状呕吐，呕吐物的性状及有无其他气味（ 2 分）。

⑤伴随症状：有无流涎、多汗、腹泻，有无肌肉震颤，有无大小便失禁。有无头部受伤（ 1 分）。

（ 2 ）诊疗经过

①是否曾到医院就诊，做过哪些检查：血常规、肝肾功能、血糖、留血或呕吐物送毒理检查（ 1 分）。

②治疗情况：是否用过阿托品、胆碱酯酶复活药治疗，疗效如何（ 1 分）。

（ 3 ）一般情况

近期饮食、睡眠及体重等变化情况（ 1 分）。

2 ．其他相关病史（ 3 分）

①有无药物过敏史（ 0.5 分）。

②与该病有关的其他病史：有无心脑血管疾病、肝肾疾病、糖尿病病史。有无外伤史，生活状况，有无烟酒嗜好。有无精神疾病病史（ 2.5 分）。

3 ．问诊技巧（ 2 分）

①条理性强，能抓住重点（ 1 分）；②能围绕病情询问（ 1 分）。